吳雪

（云南省腫瘤醫(yī)院，云南 昆明，650000）

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤第4 位[1-2]。在中國，宮頸癌患者已超過10 萬例，發(fā)病年齡呈明顯年輕化趨勢，其中，45 歲以下的宮頸癌患者約占宮頸癌總人數的46%[3-5]。宮頸癌的治療以手術、放療和化療為主。廣泛子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術能夠保留患者的卵巢和陰道功能，為現階段早期宮頸癌的主要術式，手術路徑包括開腹手術、腹腔鏡和（或）機器人輔助下的腹腔鏡手術等[6-8]。隨著中國微創(chuàng)理念與腔鏡技術的普及，腹腔鏡下宮頸癌根治術已經在各級醫(yī)療機構廣泛開展，但與開腹手術相比，其療效仍存在爭議，遠期療效成為了爭議的焦點。本文報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇108 例患者。納入標準：①經影像學、實驗室和病理學檢查確診為宮頸癌；②接受廣泛、次廣泛子宮切除術聯合盆腔淋巴結清除術或筋膜外子宮切除術；③臨床資料完整。排除標準：①腹腔鏡手術中轉開腹手術；②合并其他惡性腫瘤；③術后轉院；④有宮頸癌手術史。剔除標準：術后未能如期復查。依據納入和排除標準，本研究共納入108 例宮頸癌患者，依據治療方法的不同將其分為開腹組和腹腔鏡組，每組54 例。開腹組患者行開腹根治性子宮切除術，腹腔鏡組患者行腹腔鏡下根治性子宮切除術。分期與手術標準：①全部患者的臨床分期均依據2009 年國際婦產科聯盟分期標準進行分期[9]；②腹腔鏡組患者符合《宮頸癌微創(chuàng)手術的中國專家共識》中行腹腔鏡下根治性子宮切除術的標準[10]；③腹腔鏡組和開腹組患者術前體檢符合手術要求，無手術禁忌證。開腹組患者的年齡為28～65 歲，平均年齡為（46.53±5.78）歲；產次為0～3次，平均產次為（1.82±0.49）次；體重指數為19.12～24.78kg/m2，平均體重指數為（21.37±2.46）kg/m2。腹腔鏡組患者的年齡為28～64 歲，平均年齡為（46.23±2.37）歲；產次為0～3 次，平均產次為（1.78±2.41）次；體重指數為19.34～24.67kg/m2，平均體重指數為（21.21±2.41）kg/m2。兩組患者的年齡、產次、體重指數比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法腹腔鏡組患者行腹腔鏡下根治性子宮切除術。常規(guī)腸道準備，氣管插管麻醉下施術?；颊呷“螂捉厥?，頭低足高。將氣腹針從臍孔底部經皮穿刺入腹部，滴水實驗成功后，連接氣腹設備向腹腔內輸注二氧化碳（CO2）以建立人工氣腹，壓力維持在12mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右；于臍孔上方2 橫指處做一長約1.5cm 的橫向切口，使用鞘卡帶芯穿刺進腹為觀察孔，置入腹腔鏡；于直視下在左、右下腹處5mm 鞘卡帶芯穿刺，建立4 個操作孔。陰道內推送舉宮器，腹腔鏡顯示下詳細探查患者的盆腹腔情況，確定腫瘤位置與周圍侵襲情況。使用LigaSure 電凝刀將雙側圓韌帶離斷，于高位切斷骨盆處漏斗形韌帶，沿髂外動脈向近心端、遠心端分離，清掃盆腔內各組淋巴結后，將切除組織裝入專用套袋。推開闊韌帶的前葉與子宮膀胱返折腹膜，將膀胱下壓，游離輸尿管，子宮膀胱的間隙處行鈍性分離，閉合并離斷雙側的子宮動脈、靜脈；鈍性分離宮頸與陰道組織，閉合、離斷雙側的主韌帶與子宮骶骨韌帶，陰道壁以環(huán)狀切開，經陰道將子宮、淋巴組織的套袋取出；經陰道吻合陰道殘端。于腹腔鏡下觀察腹腔內是否無活動性出血，使用溫生理鹽水對腹腔進行沖洗。將CO2 排出后于左下腹的操作孔留置腹腔引流管，關腹及縫合切口。開腹組患者行開腹根治性子宮切除術。常規(guī)腸道準備，氣管插管麻醉下施術?；颊呷∑脚P位，于下腹部的中線左側作繞臍切口，直視下探查盆腔、腹腔，手術步驟與腹腔鏡組完全相同，于直視下施術。

1.3 觀察指標①比較兩組患者的病理特征，包括FIGO 分期、分化程度、病理類型、腫瘤直徑、術前化療情況。②比較兩組患者的一般圍手術期指標，包括術中指標（手術用時、術中出血量、淋巴結清掃個數）、術后指標（首次排氣時間、首次排便時間、留管時間、住院時間）。③比較兩組患者的術后并發(fā)癥（[切口感染、腸梗阻、腸管損傷、血管損傷、輸尿管損傷、膀胱損傷、尿潴留、下肢深靜脈血栓發(fā)生情況。④對兩組患者進行為期5 年的隨訪，比較兩組患者隨訪期內的復發(fā)、轉移及生存情況[無進展生存時間和總生存時間。⑤采用中國宮頸癌患者的生命質量評價量表評估遠期生存質量[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS21.0 軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2 檢驗；等級資料以例數和率（%）表示，組間比較采用秩和檢驗；采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線并進行生存分析，生存情況的比較采用Log-rank 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理特征的比較兩組患者的FIGO 分期、分化程度、病理類型、腫瘤直徑、術前化療情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者病理特征

2.2 一般圍手術期指標的比較腹腔鏡組患者的手術用時長于開腹組，術中出血量少于開腹組，淋巴結清掃數量多于開腹組，首次排氣時間、首次排便時間、留管時間、住院時間均短于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=4.628、35.998、2.178、3.033、3.574、3.035、5.619，P＜0.05）。（表2）

表2 圍術期指標對比

2.3 復發(fā)、轉移情況及生存分析術后隨訪5 年，截至隨訪結束，腹腔鏡組患者的復發(fā)率為9.26%（5/54），生存率為94.44%（51/54）；開腹組患者的復發(fā)率為16.67%（9/54），生存率為88.89%（48/54）。兩組患者的5 年復發(fā)率和5 年生存率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡組患者的平均PFS 為（82.42±1.15）個月，平均OS 為（90.86±1.09）個月；開腹組患者的平均PFS 為（76.51±1.25）個月，平均OS 為（79.57±1.11）個月。兩組患者的平均PFS 和平均OS 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較腹腔鏡組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.56%（3/54），低于開腹組患者的25.93%（14/54），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.447，P＜0.01）。（表3）

表3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

2.5 遠期生存質量的比較截止隨訪結束，兩組患者QLS-CCP量表的各維度（軀體功能、心理狀態(tài)、社會功能、疾病癥狀）評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者生活質量對比

3 討論

宮頸癌是嚴重威脅女性健康與生命的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。近年來，在中國，隨著臨床篩查水平、疾病預防水平和治療水平的提高，宮頸癌的早期診斷率和患者的生存率均得到有效提高[12-13]。廣泛子宮切除術聯合盆腔淋巴結清掃術可保留宮頸癌患者的卵巢和陰道功能，是具備手術治療機會患者的首選術式，但對于手術入路的選擇尚存爭議[14-16]。腹腔鏡下手術是一種利用腔鏡成像顯像技術實施的微創(chuàng)手術，近年來，廣泛應用于諸多手術治療領域[17-22]，具有創(chuàng)傷小、對腹腔內組織干擾小、腹腔暴露少、術中出血量少、術后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生風險小等優(yōu)勢，可最大限度地減少患者的痛苦，逐漸成為了早期宮頸癌的主要術式，但其遠期療效一直存在爭議。與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡手術具有一定的操作難度，術者的學習曲線較長，但當術者的操作水平逐漸提高、腹腔鏡技術日臻完善后，腹腔鏡手術的優(yōu)勢日益突出。腹腔鏡可以輔助術者對局部進行放大顯像，使小血管、微小病灶顯示得更加清晰，以強大的腹腔鏡止血功能相輔助，能夠有效減少手術造成的損傷，從而減少術中出血量，亦可提高腫瘤病灶切除的精準性，對于淋巴結的清掃可發(fā)揮更高效的輔助作用，從而提高術中淋巴結清掃數量。本研究結果顯示，術中，腹腔鏡組患者的手術用時長于開腹組，術中出血量少于開腹組，淋巴結清掃數量多于開腹組（P＜0.05），提示與開腹術相比，腹腔鏡下手術的操作步驟相對較多，但創(chuàng)口較小，腹腔鏡及其設備的止血功能較強，可減少術中出血量，對患者的術后恢復具有重要的基礎性作用。與開腹術組相比，腹腔鏡組患者的術中淋巴結清掃數量主要與腹腔鏡的放大、高清顯像功能有關，為精準切除腫瘤、清掃淋巴結提供了保障。本研究中，腹腔鏡組患者術后的首次排氣時間、首次排便時間、留管時間、住院時間均明顯短于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。這是由于腹腔鏡對腹腔、盆腔其他組織及器官的侵襲更小，患者的術后腸道功能更易恢復，因此，術后排氣、排便均可更快地恢復；由于手術損傷較小，因此，術后留置尿管和住院時間均更短。腹腔鏡組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，提示腹腔鏡手術治療宮頸癌的安全性更高。隨訪5 年，兩組患者的復發(fā)率、生存率、平均PFS、平均OS 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示腹腔鏡手術治療宮頸癌的遠期療效與開腹術治療的效果無顯著差異。

綜上所述，腹腔鏡手術治療宮頸癌療效確切，遠期生存時間和生存質量均可達到開腹術的效果。與開腹術相比，腹腔鏡手術能夠提高術中淋巴結清掃效果，減少術中出血量，雖然手術時間有所延長，但對宮頸癌患者的術后恢復無不良影響，并可縮短術后恢復時間，且術中損傷小，患者術后并發(fā)癥的發(fā)生風險更低。