汪明越

（長沙市第一醫(yī)院，湖南 長沙，410000）

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科疾病中較為棘手的一種疾病，是由子宮內(nèi)膜組織在非正常位置種植并生長導(dǎo)致，成因多種多樣,該疾病在女性群體中十分常見，發(fā)病初期臨床癥狀較輕，較難診斷。目前臨床治療方法較為成熟，保守治療和手術(shù)治療均是常用的治療方式，由于各時期發(fā)病的子宮內(nèi)膜異位癥有著不同的特點和特征，選擇合理的治療方案成為提高療效，減少風(fēng)險的重點[1-3]。本研究旨在通過分析不同時期子宮內(nèi)膜異位癥患者的治療方式及其療效差異，以指導(dǎo)不同時期子宮內(nèi)膜異位癥治療方案的規(guī)范應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019 年1 月至2021 年2 月收治的156 例子宮內(nèi)膜異位癥患者為研究對象。納入標準：①經(jīng)倫理委員會批準；②經(jīng)病理檢査、腹腔鏡檢查，診斷為子宮內(nèi)膜異位癥；③臨床資料完整；④年齡≤63 歲；⑤手術(shù)治療者已簽署知情同意，自愿手術(shù)，配合治療。排除標準：①臨床資料不全者；②合并其他婦科疾病者；③合并嚴重的心、腦、肝、肺、腎、脾等重要臟器疾病者；④吸煙者；⑤酗酒者。根據(jù)患者不同時期分成四組，分別為青春期組（31 例）、育齡期組（65 例）、妊娠期組（27 例）、圍絕經(jīng)期組（33 例）。青春期組患者年齡10-19歲，平均（17.3土2.6）歲；病程1～5 年，平均（3.3土0.9）年；初潮年齡10-15 歲，平均（12.7土1.0）歲。育齡期組患者年齡20-40 歲，平均（30.7±3.9）歲；病程1～5 年,平均（3.1±1.0）年；初潮年齡10-15 歲，平均（12.3土1.3）歲。妊娠期組患者年齡20-33 歲，平均（29.6土4.1）歲；病程1～5 年，平均（3.2±0.9）年；初潮年齡10-15 歲，平均（12.5±1.2）歲。圍絕經(jīng)期組患者年齡41～63 歲，平均（53.9±4.5）歲；病程1～6 年，平均（3.5±0.7）年；初潮年齡10-15 歲，平均（12.7+0.9）歲。四組患者病程及初潮年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法四組患者均采用針對性治療。根據(jù)患者的病情、年齡制定治療方式，可選擇保守治療、手術(shù)治療、藥物治療聯(lián)合手術(shù)治療。對非生殖器官畸形患者可先選擇保守治療，若保守治療效果不佳再行手術(shù)治療；對生殖器存在畸形的患者選擇手術(shù)治療；對妊娠期患者定期進行B 超檢查，密切關(guān)注孕婦及胎兒的情況，指導(dǎo)患者注意營養(yǎng)均衡，若發(fā)生先兆流產(chǎn)癥狀應(yīng)進行保胎處理，若因疾病影響生育，則及時選擇手術(shù)治療。①保守治療：應(yīng)用諾雷德聯(lián)合米非司酮治療，給予患者口服米非司酮30mg,1 次/d,在月經(jīng)來潮時給予諾雷德3.6mg 皮下注射，每隔28d 注射1 次，持續(xù)用藥3 個月。②手術(shù)治療：對于年輕且要求保留生育功能的患者，行病灶切除術(shù)治療；對于無生育要求且月經(jīng)量增多的患者，行子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療；對于痛經(jīng)明顯的患者，可行子宮動脈栓塞術(shù)治療；對于已生育，且年齡較大而癥狀明顯的患者，行子宮切除術(shù)治療；手術(shù)方式均經(jīng)患者同意。病灶切除術(shù)方法：患者選擇仰臥位，行硬膜外麻醉，腹壁做切口，在撫摸下注射林格氏液，分離腹膜及腹膜下組織，充分暴露病灶，采取活檢鉗將病灶及周圍2cm 內(nèi)組織剝離，切除，0.9%氯化鈉注射液沖洗，縫合，加壓包扎，術(shù)畢。子宮內(nèi)膜去除術(shù)方法：排空膀胱，患者選擇截石位，全麻，消毒外陰及陰道，擴張棒將宮頸擴張至8mm,在B 超陰道下，將一次性三維雙極網(wǎng)狀電極前段置入宮腔，鎖定把手，前后、左右的輕移網(wǎng)狀電極，平穩(wěn)推至宮底，打開，封閉宮頸外口，輸入患者子宮的寬度及長度，開啟電源，啟動，將射頻消融器取出，評估宮腔，術(shù)畢。子宮動脈栓塞術(shù)方法：患者選擇平臥位，局部麻醉，對股動脈穿刺，通過數(shù)字減影血管顯像技術(shù)引導(dǎo)下行造影檢查，對雙側(cè)子宮動脈栓塞，選擇明膠海綿顆粒，并對動脈注入甲氨蝶呤50mg。子宮切除術(shù)方法：行靜脈及氣管插管吸入復(fù)合麻醉，患者選擇仰臥位，常規(guī)留置尿管，對患者腹部的皮膚消毒，在臍孔下進行穿刺，建立氣腹，置入腹腔鏡，在左側(cè)及右側(cè)下腹置入穿刺套管，以便手術(shù)器械放入。經(jīng)腹腔鏡觀察，子宮切除術(shù)是將子宮周圍的血管、韌帶切斷，縫合陰道殘端。③藥物治療聯(lián)合手術(shù)治療：選擇腹腔鏡下手術(shù)，在術(shù)前、術(shù)后服用藥物配合治療。

1.3 觀察指標及判定標準①比較四組患者的子宮內(nèi)膜異位癥分期法（ASRM）情況，包塊腹膜、卵巢、輸卵管、直腸子宮凹陷4 部分，對其病灶大小及粘連范圍進行評分，I 期（微小病變）：1～5 分；II 期（輕度）：6～15 分；III 期（中度）：16～40 分，IV 期（重度）：＞40 分卜鐵②比較四組選擇的治療方式情況。③比較四組患者治療效果，療效判定標準：顯效：白帶增多、痛經(jīng)、月經(jīng)異常、盆腔疼痛等臨床癥狀及體征完全消失，經(jīng)B 超檢查后，包塊消失；有效：白帶增多、痛經(jīng)、月經(jīng)異常、盆腔疼痛等臨床癥狀及體征明顯改善，經(jīng)B 超檢查后，包塊縮小至少50%；無效：與上述不符?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示，采用x2 檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組子宮內(nèi)膜異位癥ASRM 分期情況對比圍絕經(jīng)期組患者I 期患病率低于青春期組、育齡期組、妊娠期組，II 期患病率低于青春期組、妊娠期組，III、IV 期患病率高于青春期組、育齡期組、妊娠期組（P＜0.05）。見表1。

表1 四組子宮內(nèi)膜異位癥ASRM 分期情況對比

2.2 四組選擇的治療方式情況圍絕經(jīng)期組患者保守治療率低于青春期組、育齡期組、妊娠期組，手術(shù)治療率低于青春期組，高于妊娠期組，藥物治療聯(lián)合手術(shù)治療率高于青春期組、育齡期組、妊娠期組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。妊娠期組患者保守治療率高于青春期組、育齡期組，手術(shù)治療率低于青春期組、育齡期組，藥物治療聯(lián)合手術(shù)治療率低于育齡期組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。育齡期組患者，保守治療率、手術(shù)治療率低于青春期組，藥物治療聯(lián)合手術(shù)治療率高于青春期組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療方式情況

2.3 四組患者選擇不同治療方式的治療效果對比四組患者選擇不同治療方式的總有效率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3、4、5。

表3 四組患者保守治療的治療效果對比

表4 四組患者選擇手術(shù)治療的治療效果對比

表5 四組患者選擇藥物治療聯(lián)合手術(shù)治療的治療效果對比

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見疾病，于女性各時期均可發(fā)生，可對患者生活質(zhì)量造成較大影響。子宮內(nèi)膜異位癥各時期發(fā)病原因不同，且治療方法與治療效果各有不同，探討不同時期子宮內(nèi)膜異位癥治療方法可有助于提高治療效果，拓寬治療途徑，現(xiàn)分述如下。

3.1 青春期子宮內(nèi)膜異位癥治療方法青春期子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病原因多種多樣，可能與劇烈運動、經(jīng)期衛(wèi)生及月經(jīng)異常等有關(guān)。該時期患者通常肩負學(xué)習(xí)任務(wù)，而無生育需求，治療方法應(yīng)集中在緩解患者臨床癥狀，并保護患者生育功能[4-5]。本研究結(jié)果顯示，青春期子宮內(nèi)膜異位癥并不常見，患者ASRM 分期以I 期和II 期占多數(shù)，治療時應(yīng)根據(jù)疾病嚴重程度選擇合適的治療方法，其中輕癥患者以保守治療為宜，本組青春期I 型和部分II 型患者疾病較輕的患者采用保守治療，部分II 型及以上符合手術(shù)指征的患者應(yīng)采用手術(shù)或手術(shù)聯(lián)合藥物治療，總有效率為93.55%，臨床治療效果較佳，說明青春期子宮內(nèi)膜異位癥以保守治療為主，輔以手術(shù)治療的總體方針，可獲得較好效果。

3.2 育齡期子宮內(nèi)膜異位癥治療方法育齡期子宮內(nèi)膜異位癥患者分期以I 和II 期為主，由于育齡期女性多數(shù)有生育需求叫治療應(yīng)尊重患者需求，采用個性化治療。本研究中育齡期子宮內(nèi)膜異位癥I 型和部分II 型患者疾病較輕的患者采用保守治療，部分II 型及以上患者采用手術(shù)或手術(shù)聯(lián)合藥物治療，總有效率為83.08%,治療效果略低于青春期組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示對育齡期子宮內(nèi)膜異位癥患者，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同患者個體情況，應(yīng)聯(lián)合保守治療和手術(shù)治療。

3.3 妊娠期子宮內(nèi)膜異位癥治療方法妊娠期是極為特殊的時期，子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率雖然不高，但需要引起重視，在制定治療方案時應(yīng)謹慎，需要考量治療方案對母兒影響，以保胎為主。對有癥狀的患者以保守治療為主，盡量減輕臨床癥狀，在用藥時選擇對胎兒影響較小、安全性較高的藥物[6-8]。本研究結(jié)果顯示，妊娠期子宮內(nèi)膜異位癥患者多采用保守治療，總有效率為85.19%,與青春期組、育齡組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P〉0.05）。提示對妊娠期子宮內(nèi)膜異位癥患者采用保守治療可緩解臨床癥狀，達到滿意效果。

3.4 圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜異位癥治療方法相關(guān)文獻[9-10]報道，圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜異位癥患者的特點是癥狀嚴重，ASRM 評分高，惡變率較大，本研究結(jié)果顯示，33 例絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜異位癥患者中III 期和IV 期18 例，構(gòu)成比例明顯高于青春期、育齡期和妊娠期子宮內(nèi)膜異位癥患者，與相關(guān)文獻報道結(jié)果基本相符。在治療方法上，28 例患者采用手術(shù)或手術(shù)結(jié)合藥物治療，保守治療患者僅5 例，治療總有效率為84.84%。與青春期組、育齡組、妊娠期總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。由于圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜異位癥患者分型高，且不需要考慮生育問題，因此在治療方案的制定時為消除安全隱患，緩解患者癥狀，降低惡變風(fēng)險，應(yīng)首選手術(shù)治療。

3.5 不同時期的患者不同方案選擇不同時期子宮內(nèi)膜異位癥患者生理特點不同，目前認為，應(yīng)根據(jù)病理生理特點，采取針對性的治療方法，本研究結(jié)果中顯示，不同時期的均有采取保守治療的患者，而總體療效無顯著差異，其中包括妊娠期組患者22 例，說明微小以及輕度病變采用保守治療是可行的，而對于符合手術(shù)指征的患者，應(yīng)選擇手術(shù)治療，本研究結(jié)果中顯示，子宮內(nèi)膜異位癥的各種手術(shù)技術(shù)已經(jīng)較為成熟，使用手術(shù)治療的患者總有效率較高，并且在不同時期患者中，未顯示出統(tǒng)計學(xué)差異。但需要注意的是，手術(shù)后仍然可能存在疼痛復(fù)發(fā)等，如果仍為子宮內(nèi)膜異位癥，可以考慮聯(lián)合治療的方法[11-14]。綜上所述，不同時期子宮內(nèi)膜異位癥患者有著不同的病理生理特點，臨床需要根據(jù)患者情況、病情分期等綜合考量治療方式，使治療更有針對性，提高治療效果，減少風(fēng)險。