馮 思，馬杏娟

(余姚市婦幼保健院 兒科，浙江 寧波 315400)

新生兒窒息與新生兒娩出前、出生過程或出生后發(fā)生缺氧有關(guān)，表現(xiàn)為呼吸抑制、不能自主呼吸，可引發(fā)高碳酸血癥、新生兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能障礙及新生兒腦癱等，嚴(yán)重危及新生兒生長發(fā)育及生命安全。新生兒窒息若未能實(shí)施及時(shí)有效的對(duì)癥治療，易造成腦組織發(fā)生缺血缺氧性損傷，腦損傷可作為窒息新生兒繼發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是致使新生兒致殘致死的主要危險(xiǎn)因素。臨床早期發(fā)現(xiàn)窒息新生兒并發(fā)缺血性腦損傷并進(jìn)行干預(yù)，對(duì)新生兒窒息預(yù)后改善具有重要作用。本研究通過回顧性分析，統(tǒng)計(jì)窒息新生兒腦損傷發(fā)生率，分析新生兒窒息并發(fā)缺血性腦損傷的危險(xiǎn)因素，為臨床有效降低該病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2017年9月—2020年2月于本院收治的窒息新生兒(包括其母親)臨床病歷資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：胎兒符合新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床病歷資料完整；胎齡低于42周。排除標(biāo)準(zhǔn)：因新生兒窒息以外因素導(dǎo)致新生兒腦損傷，如電解質(zhì)紊亂、宮內(nèi)感染、產(chǎn)傷、新生兒顱內(nèi)出血、遺傳代謝性疾病及新生兒低血糖等。共入組128例。其中男73例，女55例；胎齡35～41周，平均(37.62±3.75)周；出生體質(zhì)量≥2 500 g 75例，< 2 500g 53例；窒息程度重度38例，輕度90例；產(chǎn)程異常60例；母親妊娠期高血壓59例；羊水污染41例；陰道分娩92例，其他36例；母親妊娠期貧血49例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 新生兒窒息 參照《新生兒窒息診斷的專家共識(shí)》中關(guān)于新生兒窒息的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①輕度窒息：Apgar評(píng)分1 min不超過7分或5 min不超過7分，并伴有臍動(dòng)脈血pH低于7.2；②重度窒息：Apgar評(píng)分1 min不超過3分或5 min不超過5分，并伴有臍動(dòng)脈血pH低于7.0。未取得臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果者，若Apgar評(píng)分低于3分為嚴(yán)重新生兒窒息，低于7分為輕中度新生兒窒息。

1.2.2 新生兒缺血性腦損傷 參照《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于新生兒缺血性腦損傷的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過腦電圖、B超、CT及MRI等影像學(xué)檢查進(jìn)行輔助診斷。若同時(shí)具備下述3條即可診斷：①存在明確可造成胎兒宮內(nèi)窘迫異常產(chǎn)科史，并表現(xiàn)為嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫，或在分娩時(shí)存在明顯的窒息感；②在胎兒分娩時(shí)，發(fā)生重度窒息，即Apgar評(píng)分1 min低于3分或5 min仍低于5分，臍動(dòng)脈血pH低于7.0；③胎兒分娩不久，表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，時(shí)間可持續(xù)超過24 h，如意識(shí)變化、肌肉張力變化、原始反射異常，病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)驚厥、前顱張力增加及腦干征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS22.0軟件處理所得數(shù)據(jù)，其中計(jì)數(shù)資料分析方法運(yùn)用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料的對(duì)比分析方法(兩組)運(yùn)用檢驗(yàn)，采用Logistic多因素回歸分析新生兒窒息并發(fā)缺血性腦損傷的危險(xiǎn)因素，并分析此Logistic回歸預(yù)測(cè)模型(即獨(dú)立危險(xiǎn)因素)的敏感度及特異度。<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 窒息新生兒并發(fā)缺血性腦損傷的單因素分析 128例窒息新生兒出現(xiàn)缺血性腦損傷37例，窒息新生兒并發(fā)缺血性腦損傷的發(fā)生率為28.90%。單因素分析顯示，是否并發(fā)缺血性腦損傷的窒息新生兒間，宮內(nèi)窘迫、重度窒息、母親妊娠期高血壓、羊水污染及母親妊娠期貧血情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，見表1。

2.2 窒息新生兒并發(fā)缺血性腦損傷的多因素分析 Logistic回歸分析顯示，宮內(nèi)窘迫、重度窒息、母親妊娠期高血壓、羊水污染及母親妊娠期貧血是新生兒窒息并發(fā)缺血性腦損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(<0.05)。見表2。

表1 是否并發(fā)缺血性腦損傷的窒息新生兒臨床資料比較Table 1 comparison of clinical data of asphyxiated newborns complicated with ischemic brain injury

表2 窒息新生兒并發(fā)缺血性腦損傷的多因素Logistic回歸分析Table 2 comparison of clinical data of asphyxiated newborns complicated with ischemic brain injury

2.3 敏感度與特異度 通過對(duì)上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素的敏感度與特異度進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，宮內(nèi)窘迫、重度窒息、母親妊娠期高血壓、羊水污染及母親妊娠期貧血判斷新生兒窒息并發(fā)缺血性腦損傷的敏感度分別為0.476、0.632、0.389、0.463、0.490，特異度分別為0.802、0.856、0.797、0.793、0.835。

3 討論

新生兒窒息易造成新生兒缺血性腦損傷。馮瓊等發(fā)現(xiàn)窒息新生兒中存在多器官損傷占58.22%，其中腦部損傷發(fā)生率最高，達(dá)到47.95%，分析原因可能是新生兒窒息缺氧后，全身血流重新分布，但因腦部耗氧量、血液循環(huán)及新陳代謝快，對(duì)氧的依賴性極高，因此持續(xù)性窒息加重腦損傷，促使腦部最先成為受累器官。郭果等研究發(fā)現(xiàn)，Apgar評(píng)分較低、嚴(yán)重酸中毒、合并臟器損害等與新生兒窒息發(fā)生缺氧缺血性腦病密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)新生兒窒息中缺血性腦損傷并發(fā)率為28.91%，也提示窒息新生兒存在缺血性腦損傷風(fēng)險(xiǎn)較高。故及早評(píng)估新生兒窒息并發(fā)缺血性腦損傷相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)其防治及預(yù)后極為重要。

楊秀娟等發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦妊娠期貧血、妊娠期心血管性并發(fā)癥、羊水污染及臍帶纏繞均為該病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，趙新敏等發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)分娩可增加重度羊水污染孕婦的腦病風(fēng)險(xiǎn)。本研究單因素分析顯示，新生兒窒息并發(fā)缺血性腦損傷與宮內(nèi)窘迫、重度窒息、母親妊娠期高血壓、羊水污染及母親妊娠期貧血存在相關(guān)性。進(jìn)一步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)窘迫、重度窒息、母親妊娠期高血壓、羊水污染及母親妊娠期貧血為新生兒窒息并發(fā)缺血性腦損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因可能為：①宮內(nèi)窘迫易導(dǎo)致胎兒缺氧，出生后窒息加重機(jī)體缺氧程度，致使氧自由基損傷，增大顱內(nèi)壓，腦細(xì)胞鈣離子大量蓄積，促進(jìn)遲發(fā)性細(xì)胞丟失，引發(fā)腦水腫、加重繼發(fā)性神經(jīng)元損傷；②隨著窒息程度逐漸加重，腦組織血流灌注逐漸減低，腦部缺氧癥狀加重，進(jìn)而腦血流紊亂及腦缺氧發(fā)揮協(xié)同作用影響胎盤血流量及胎兒心腦血管功能，減少胎兒大腦血供及氧供，增加了腦缺血缺氧損傷的易感性；③母親妊娠期高血壓可致使胎兒宮內(nèi)慢性缺氧，影響胎兒大腦血供，此外，還可降低孕母血鈣水平，降低胎盤絨毛含氧量，減少子宮血供，誘發(fā)胎兒腦血、氧供應(yīng)量減低，增加腦損傷風(fēng)險(xiǎn)；④羊水污染與胎兒誤吸胎糞有關(guān)，胎糞中含有大量的膽汁、脂肪酸及胰蛋白酶，可阻塞胎兒氣道，損傷呼吸道黏膜，誘發(fā)新生兒肺炎綜合征及肺血管痙攣及肺損傷，引發(fā)呼吸窘迫綜合征，致使腦部血氧供應(yīng)降低，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損；⑤母親妊娠期貧血可直接造成胎兒腦血、氧供能力降低，易引發(fā)缺血性腦損傷。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)窘迫、重度窒息、母親妊娠期高血壓、羊水污染及母親妊娠期貧血對(duì)患兒并發(fā)腦損傷具有一定的評(píng)估價(jià)值，因此，臨床應(yīng)密切觀察窒息新生兒上述危險(xiǎn)因素，并采取針對(duì)性的防治措施。

綜上所述，窒息新生兒并發(fā)缺血性腦損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括宮內(nèi)窘迫、重度窒息、母親妊娠期高血壓、羊水污染及母親妊娠期貧血，臨床醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注這些危險(xiǎn)因素，并采取積極有效的處理措施以降低該病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。