杜家麗 劉麗麗 馬晶晶

摘要：總結(jié)一例卵巢癌ⅢC期合并糖尿病熱液燙傷患者的護(hù)理體驗(yàn)。結(jié)合患者的病情及特異性進(jìn)行綜合評(píng)估，總結(jié)概括了本病例護(hù)理的難點(diǎn)及重點(diǎn)，通過(guò)采用多學(xué)科合作模式，以燒傷康復(fù)指南為指導(dǎo)，運(yùn)用現(xiàn)代傷口濕性愈合理念治療，效果理想，個(gè)性化的護(hù)理以及心理護(hù)理貫穿康復(fù)期全過(guò)程，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：卵巢癌; 糖尿病;燙傷;護(hù)理

卵巢惡性腫瘤是女性生殖器官常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在臨床診斷中，卵巢癌因癥狀隱匿，不典型，因此多數(shù)患者確診時(shí)已處于晚期。針對(duì)晚期卵巢癌患者的治療外科手術(shù)治療是常用的方法，同時(shí)術(shù)后配合紫杉醇類(lèi)、鉑類(lèi)化療藥物輔助治療。雖然多數(shù)患者經(jīng)手術(shù)及化療治療后，卵巢癌癥狀能夠緩解，但因患者耐藥及術(shù)后復(fù)發(fā)，導(dǎo)致晚期卵巢癌患者生存期延長(zhǎng)不明顯，且傳統(tǒng)化療因不良反應(yīng)多，特異性差等因素，療效并不理想[1][2]。若患者合并糖尿病，將會(huì)增加術(shù)后感染率和并發(fā)癥率，對(duì)手術(shù)治療效果造成影響，使手術(shù)后護(hù)理難度增加。我科于2021年 2 月 24 日收治一例因熱水袋破裂導(dǎo)致胸腹部及會(huì)陰部燙傷的卵巢癌患者，燙傷面積約8%，深度為深Ⅱ°深-Ⅲ°該患者合并糖尿病，經(jīng)過(guò)個(gè)性化、系統(tǒng)的救治和護(hù)理，該患者治療效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1、臨床資料

1.1一般資料

患者，女，58 歲，糖尿病史4年，現(xiàn)予格列美脲2片qd，二甲雙胍1片qd，鹽酸吡格列酮片0.5片qd口服，血糖控制良好，無(wú)高血壓病史。2009年因子宮肌瘤行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，2018年行腰椎間盤(pán)突出手術(shù)，無(wú)其他藥物過(guò)敏史，患者于2021年2月初自覺(jué)腹脹，至醫(yī)院行全腹部CT掃描示大量腹水，于02月19日患者自覺(jué)腹痛不適予熱水袋熱敷以緩解癥狀，后熱水袋破裂燙傷胸腹部及會(huì)陰左大腿。遂后至巢湖醫(yī)院燒傷整形科住院治療，02月24日至我院專(zhuān)家門(mén)診就診，入院后診斷：①腹水;②左側(cè)卵巢腫瘤;③糖尿病。入院后查體：體溫36.2℃，脈博83次/min， 呼吸 18 次/min，血壓 100/78 mmHg，空腹血糖4.6 mmol/L，BMI 29.23。實(shí)驗(yàn)室檢查如下圖：

傷口局部評(píng)估：胸腹部會(huì)陰左大腿可見(jiàn)開(kāi)水燙傷創(chuàng)面，浮皮部分撕脫，基底紅白相間或蒼白，質(zhì)地較韌，彈性一般，滲出不多，稍有腫脹，面積約8%，深度為Ⅱ°深-Ⅲ°， 滲液少量黃色無(wú)味。傷口邊緣不規(guī)則。周?chē)つw紅、腫、熱、痛

1.2、治療過(guò)程及轉(zhuǎn)歸：

患者入院后予婦科護(hù)理常規(guī)，傷口創(chuàng)面請(qǐng)燒傷科會(huì)診，隔天換藥，應(yīng)用抗菌藥物抗感染治療，定期復(fù)查血常規(guī)，因考慮患者婦科限期手術(shù)，予患者無(wú)菌紗布及手術(shù)貼膜短暫性隔離創(chuàng)面及術(shù)區(qū)，做好防護(hù)措施，于02月26日行腹腔鏡下腹壁病灶活檢術(shù)，術(shù)中抽吸腹水1600ml，術(shù)后病理示左側(cè)卵巢惡性腫瘤，于02月28日行力撲素靜脈化療，順鉑腹腔灌注化療，患者臨床好轉(zhuǎn)于03月08日出院， 患者于03月24日行PICC置入術(shù)后于03月24日行紫杉醇+順鉑化療、04-12再次入院予紫杉醇+順鉑靜脈化療。

2.護(hù)理

2.1一般護(hù)理

（1）保持病室環(huán)境適宜，室溫18～22度。濕度50～60%，早晚各開(kāi)窗通風(fēng)。（2）加強(qiáng)生活護(hù)理，保持床單元及衣物干凈，平整。保持患者會(huì)陰部干燥，穿寬松舒適衣物，減少摩擦（3）鼓勵(lì)患者床上翻身活動(dòng)，班班交接皮膚及傷口。（4）予減少床邊探視及放置手消毒液，防止交叉感染。

2.2專(zhuān)科護(hù)理

2.2.1傷口護(hù)理

針對(duì)患者傷口特點(diǎn)，結(jié)合傷口濕性傷口愈合理念[3]，與患者及家屬充分溝通后，采用多學(xué)科合作模式， 傷口護(hù)理小組主導(dǎo)，外科醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師、皮膚科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師共同參與。傷口愈合經(jīng)過(guò)炎癥期（清創(chuàng)期）、肉芽期、上皮形成期 3 個(gè)時(shí)期。①炎癥期：清創(chuàng)期所創(chuàng)造的條件決定了組織生長(zhǎng)情況，而清創(chuàng)的目的是徹底將創(chuàng)面的異物和壞死組織進(jìn)行清除[4]。具體方法：首先評(píng)估傷口大小、顏色、滲液及傷口周?chē)つw狀況，患者入院時(shí)胸腹部會(huì)陰左大腿可見(jiàn)開(kāi)水燙傷創(chuàng)面，浮皮部分撕脫，基底紅白相間或蒼白，質(zhì)地較韌，彈性一般，滲出不多，稍有腫脹，面積約8%，深度為Ⅱ°深-Ⅲ°， 滲液少量黃色無(wú)味，傷口邊緣不規(guī)則。周?chē)つw紅腫，VAS評(píng)分3分。護(hù)理時(shí)用注射器抽取生理鹽水沖洗傷口創(chuàng)面，創(chuàng)面準(zhǔn)備工作做好，然后根據(jù)創(chuàng)面的感染和滲出情況選用不同敷料，清創(chuàng)后予透明質(zhì)酸凝膠敷料益膚涂抹，再以滅菌凡士林紗布覆蓋，在敷料的外層使用多層紗布及膠帶進(jìn)行包扎固定[5]。包扎完畢后， 定時(shí)觀察患者紗布滲液的情況， 如紗布被浸濕， 應(yīng)隨時(shí)為其更換紗布。隔天換藥，并逐步剪去已分離的痂皮，基底部肉芽組織逐漸生長(zhǎng)，傷口邊緣皮膚向傷口中央移生爬行。應(yīng)用抗菌藥物抗感染治療，定期復(fù)查血常規(guī)等感染指標(biāo)，因患者伴有肺部少量滲液，全身給予抗菌藥物治療，連續(xù)使用7 d。②肉芽期： 因患者有糖尿病，創(chuàng)面肉芽組織易生長(zhǎng)不良?；颊咦≡浩陂g血糖控制良好，創(chuàng)面滲液少量， 肉芽水腫得到明顯改善，繼續(xù)隔天換藥，傷口周?chē)つw向傷口中央移生爬行，創(chuàng)口收斂縮小，進(jìn)入上皮化期。③上皮形成期：此時(shí)傷口床肉芽已填滿(mǎn)，創(chuàng)口肉芽生長(zhǎng)及上皮爬行良好， 創(chuàng)面縮小， 傷口基本愈合。

2.2.2飲食及活動(dòng)指導(dǎo)

①因患者腹水，導(dǎo)致蛋白流失較多及傷口愈合恢復(fù)需要，因給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，但患者有糖尿病，高熱量飲食會(huì)加重病情。因此請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師介入，指導(dǎo)患者進(jìn)食糖尿病營(yíng)養(yǎng)餐，并盡量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。②患者體重過(guò)大，下床活動(dòng)時(shí)易導(dǎo)致大腿內(nèi)側(cè)摩擦，傷口難愈，指導(dǎo)床上踝泵運(yùn)動(dòng)，方法：病人平臥于床上大腿放松，然后緩慢的以最大角度做踝關(guān)節(jié)跖屈動(dòng)作，維持?jǐn)?shù)秒后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸動(dòng)作，反復(fù)數(shù)次。然后 進(jìn)行踝關(guān)節(jié)環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，分順時(shí)針、逆時(shí)針兩個(gè)方向，交 替進(jìn)行，防止深靜脈血拴形成。 ③指導(dǎo)患者使用輔助步行裝置，室內(nèi)活動(dòng)。④避免搔抓壓迫傷口，保持傷口周?chē)つw清潔干燥。

2.2.3心理支持

因患者燙傷傷口愈合時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者腹脹，腹痛不能緩解，婦科限期手術(shù)，怕加重婦科手術(shù)傷口感染幾率，精神壓力大，對(duì)治療缺乏信心，醫(yī)護(hù)人員積極做好家屬的溝通工作，共同給予患者情感心理支持，讓其更好配合治療，增加治療信心。我們從以下幾點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)①認(rèn)知干預(yù)：患者手術(shù)及化療前后，由主治醫(yī)生講解，護(hù)士從旁協(xié)助患者和家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，治療經(jīng)過(guò)及疾病預(yù)后，關(guān)注患者傷口愈合情況，積極鼓勵(lì)，讓患者及家屬對(duì)疾病治療有清楚的認(rèn)知，以此保證后續(xù)護(hù)理的正常開(kāi)展。 ② 精神及心理干預(yù)：受疾病及手術(shù)影響，患者內(nèi)心多存在對(duì)未來(lái)的恐懼及焦慮感，為此護(hù)士需要引導(dǎo)患者進(jìn)行內(nèi)心情緒發(fā)泄，耐心傾聽(tīng)患者內(nèi)心擔(dān)憂，了解心理變化，積極疏導(dǎo)患者情緒，幫助患者建立對(duì)抗疾病信心。③監(jiān)督和管理：整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士長(zhǎng)需要對(duì)護(hù)士護(hù)理過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督并協(xié)調(diào)護(hù)患關(guān)系，講解護(hù)理過(guò)程中的不足之處以及如何改進(jìn)和完善，保證護(hù)理的可持續(xù)性。

2.2.4化療護(hù)理

根據(jù)個(gè)體差異制定針對(duì)性護(hù)理措施[6]：①膳食指導(dǎo)：根據(jù)患者血糖變化及化療期間胃腸道反應(yīng)情況，結(jié)合患者平時(shí)飲食習(xí)慣等對(duì)其制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，化療期間由于化療藥物的毒性作用， 患者常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲不振、甚至口腔黏膜潰爛、味覺(jué)減退等表現(xiàn)，護(hù)理人員指導(dǎo)患者平時(shí)可食用無(wú)花果，牛肉松及生姜等，以達(dá)到健脾止嘔的效果，進(jìn)食富含粗纖維的糖尿病飲食，控制血糖，適當(dāng)增加低糖水果、蔬菜的攝入， 以雜糧、有色蔬菜為主， 合理搭配瘦肉、豆腐、豆?jié){、牛奶等高蛋白食物【7】，嘔吐后選擇中和胃酸的堿性食物以緩解胃粘膜的損害，禁忌食用辛辣、刺激較強(qiáng)的食物[8];嘔吐后及時(shí)漱口，保持口腔清潔，以免引起再次嘔吐，同時(shí)預(yù)防口腔炎的發(fā)生。②化療不良反應(yīng)的護(hù)理：化療藥物刺激性較強(qiáng)，容易引起患者大量脫發(fā)，難免產(chǎn)生焦慮、緊張等情緒，及時(shí)將床單及枕套上的頭發(fā)清理干凈，囑患者借助假發(fā)遮擋，穩(wěn)定患者情緒，消除顧慮，避免引起心理應(yīng)激反應(yīng)，影響治療效果。③用藥護(hù)理：患者用藥期間，注意觀察藥物不良反應(yīng)，注意觀察患者尿量，聽(tīng)取患者不適主訴，注意觀察有無(wú)腎臟毒性反應(yīng)，多飲水，保證每日飲水量大于2000ml，病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者適當(dāng)開(kāi)展有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極等;囑患者晨起后堅(jiān)持行排便動(dòng)作，多次重復(fù)，或行咳嗽動(dòng)作增加腹內(nèi)壓，促進(jìn)排便，囑患者養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣，減少預(yù)便秘得發(fā)生。④腹灌化療后，根據(jù)醫(yī)囑夾閉引流管，指導(dǎo)患者床上多體位，讓藥液充滿(mǎn)腹腔，以達(dá)到滿(mǎn)意治療效果，注意觀察開(kāi)放腹腔引流管后引出液體的量及顏色并記錄，關(guān)注患者開(kāi)放腹腔引流管期間有心慌不適，及時(shí)匯報(bào)【9】[10]。

2.2.5管道護(hù)理

患者腹腔鏡術(shù)后，予患者婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)①引流管及尿管妥善固定，保持通暢，觀察尿液及引流管的量及顏色，②指導(dǎo)患者多飲水，預(yù)防尿路感染;③觀察患者術(shù)后腹部傷口情況，有無(wú)紅腫、感染; ④指導(dǎo)患者床上活動(dòng)及運(yùn)用“起床三部曲”指導(dǎo)患者下床活動(dòng);⑤術(shù)后病理示卵巢癌Ⅲc期，予留置PICC管靜脈化療，做好留置PICC宣教，注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲血滲液，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。

小結(jié)

本例患者是一個(gè)糖尿病合并胸腹部燙傷的惡性腫瘤患者，患者合并癥較多，在護(hù)理過(guò)程中給臨床護(hù)理工作帶來(lái)一定的難度，同時(shí)還面臨限期手術(shù)，所以通過(guò)對(duì)患者清創(chuàng)換藥促進(jìn)燙傷處愈合，使用抗菌藥物預(yù)防感染;進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)控制血糖，為能盡快手術(shù)提供條件，避免耽誤病人下一步治療，給予精細(xì)化的心理護(hù)理，使患者避免了創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生[11]。結(jié)合患者自身和局部情況提供個(gè)性化的護(hù)理方案， 以上護(hù)理措施的實(shí)施幫助患者高質(zhì)量地度過(guò)整個(gè)疾病治療過(guò)程。

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