陽玉晶， 雷 芳， 周宏正， 蔣雅群， 王 瑋

1. 桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院， 廣西 桂林 541199； 2. 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 廣西 桂林 541001

房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)是臨床發(fā)病率較高的心臟疾病，胚胎異常發(fā)育常引起ASD。ASD是先天性疾病中較為嚴(yán)重的一種，延長患者生存期的唯一方法是盡早進行手術(shù)治療[1,2]。治療ASD的傳統(tǒng)方法常使用體外循環(huán)心臟直視修補術(shù)，很長一段時間被當(dāng)作標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式應(yīng)用于臨床，其手術(shù)效果好，成功率較高，但是手術(shù)本身對機體產(chǎn)生較大傷害，因此患者術(shù)后的預(yù)后不理想，不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，患者康復(fù)過程較為艱難，因此后來其應(yīng)用受到限制[3,4]。治療ASD的另一種方案——內(nèi)科介入對機體的損傷較小，但是手術(shù)者及其他醫(yī)務(wù)人員必須在X線下進行操作，這樣對醫(yī)務(wù)人員的影響也較大，醫(yī)院必須配有專門的手術(shù)室[5]。近年來，微創(chuàng)理念逐漸深入臨床，其致力于以微創(chuàng)、安全的手術(shù)治療提高手術(shù)療效，并最大限度減少手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生額外的損傷，而手術(shù)患者術(shù)后的康復(fù)過程是臨床一直研究的課題[6,7]。超聲心動圖引導(dǎo)下小切口ASD封堵術(shù)在一定程度上能減少射線的暴露，并能減小胸骨正中切口，維持體外循環(huán)程度在合理范圍內(nèi)，此類手術(shù)不需要特殊的手術(shù)場地，普通心臟外科手術(shù)室即可完成，若封堵失敗或出現(xiàn)其他一些嚴(yán)重并發(fā)癥，還能再改為進行直視修補手術(shù)[8]。目前，逐漸在臨床應(yīng)用起來，研究表明，經(jīng)皮路徑的封堵術(shù)治療房間隔缺損取得了突破性進展[1,9]。本研究依據(jù)不同封堵路徑進行分組，旨在探討經(jīng)皮與經(jīng)胸封堵術(shù)治療ASD的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2021年6月于我院接受治療的80例ASD患者為研究對象，并根據(jù)其治療方法不同分為觀察組(經(jīng)皮組)和對照組(右胸組)。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)超聲等檢查確診；ASD直徑≤38 mm(1～3歲患兒ASD直徑<15 mm)，缺損邊緣房間隔組織寬>3 mm(1～3歲患兒缺損邊緣房間隔組織寬>2 mm)；均為首次手術(shù)治療；臨床資料完整、齊全；患者或其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)孔型、腔靜脈型及冠狀靜脈竇型房間隔缺損；房間隔缺損>40 mm；房間隔殘緣短小，房間隔總長小于預(yù)選封堵器左房面直徑；存在封堵術(shù)、修補術(shù)禁忌證者；處于哺乳期、妊娠期女性；合并惡性腫瘤者。

觀察組38例，其中男性22例，女性16例，年齡2～60歲，平均年齡(24.13±5.12)歲；對照組42例，其中男性23例，女性19例，年齡3～59歲，平均年齡(24.31±4.95)歲。兩組性別、年齡、ASD直徑等資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者具有可比性。

1.2 治療方法

對照組(右胸組)：在胸骨旁第3或第4肋間作一2～3 cm的切口(女性患者在乳緣下作切口，1～3歲患兒切口長度為2 cm)，用微創(chuàng)撐開器將肋間隙撐開合適的距離，使心包暴露出來，在右隔神經(jīng)前2 cm處作一縱向切口，牽引心包并暴露右心房，并將右心房壁縫合。在TEE引導(dǎo)下將鞘經(jīng)荷包中央從ASD穿過至左心房。打開左心房側(cè)傘盤，使其貼合于房間隔，安置好封堵器后并固定，釋放封堵器，將輸送鞘撤出，收緊荷包縫線，縫合心包并止血，逐層關(guān)閉胸腔，退出引流管。

觀察組(經(jīng)皮組)：在TEE引導(dǎo)下將導(dǎo)絲經(jīng)ASD至左心房，破皮后順導(dǎo)絲將帶內(nèi)芯的輸送鞘經(jīng)ASD至左心房，退出導(dǎo)絲和內(nèi)芯后經(jīng)輸送鞘送入封堵傘，按對照組方法封堵ASD，股靜脈穿刺處加壓止血。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者術(shù)前術(shù)后右心房、右心室橫徑及肺動脈直徑、三尖瓣反流面積、術(shù)后切口長度、手術(shù)時間、住ICU時間、疼痛評分(VAS評分)、左室收縮末徑(LVSD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、6 min步行距離、并發(fā)癥發(fā)生情況。VAS疼痛評分[10]：(1)無痛：0分；(2)輕微疼痛：<3分；(3)4～6分；(4)有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠：7～10分。分值越高，痛感越強。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后超聲相關(guān)參數(shù)對比

術(shù)前，兩組右心房、右心室橫徑及肺動脈直徑、三尖瓣反流面積相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組封堵后復(fù)查，觀察組右心房橫徑、右心室橫徑、肺動脈直徑、三尖瓣反流面積較對照組明顯降低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后超聲相關(guān)參數(shù)對比

2.2 兩組術(shù)后切口長度、手術(shù)時間、住ICU時間、VAS評分對比

觀察組術(shù)后切口長度、手術(shù)時間、住ICU時間、VAS評分明顯低于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后切口長度、手術(shù)時間、住ICU時間、VAS評分對比

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后LVSD、LVEF(%)、6 min步行距離變化情況對比

術(shù)前，兩組LVSD、LVEF(%)、6 min步行距離相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，與對照組比較，觀察組LVSD明顯降低，LVEF、6 min步行距離明顯升高，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后LVSD、LVEF(%)、6 min步行距離變化情況對比

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥肺部感染、心律失常、胸腔積液、氣胸發(fā)生情況，結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.2%，明顯低于對照組(26.1%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

傳統(tǒng)手術(shù)對ASD患者的創(chuàng)傷較大，不利于患者預(yù)后，在臨床逐漸限制使用。封堵術(shù)具有微創(chuàng)、安全性高的優(yōu)點，在ASD治療中的作用越來越顯著[11,12]，備受廣大醫(yī)師與患者的認可。經(jīng)胸封堵術(shù)能一定程度上減少體外循環(huán)對機體造成的損傷，但還會造成心包積血、胸腔積液等灌注性損傷的發(fā)生，而經(jīng)皮封堵術(shù)不會造成再灌注損傷[13]，本研究對經(jīng)食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮和經(jīng)胸兩種路徑封堵術(shù)進行對比分析，旨在為ASD的治療提供參考。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，觀察組術(shù)后切口長度、手術(shù)時間、住ICU時間、VAS評分顯著較對照組低。經(jīng)皮與經(jīng)胸封堵術(shù)相比，手術(shù)操作簡單，刺激性較小，食道超聲引導(dǎo)經(jīng)皮ASD封堵術(shù)不用進行全身麻醉和氣管插管操作，在局部麻醉下即可完成手術(shù)，節(jié)約了手術(shù)時間，蘇醒后即可去往普通病房休息，拆線也不用在住院期間完成，縮短了住院時間。經(jīng)皮組胸腔完整性良好，不用進行開胸手術(shù)。術(shù)前需有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師仔細分辨ASD的特征，根據(jù)其大小、邊緣等情況來選擇合適的封堵器。有研究稱[14]，經(jīng)食管超聲引導(dǎo)下可以實時清晰地觀察到心內(nèi)結(jié)構(gòu)圖像，不受開放手術(shù)時視野狹小等因素干擾，術(shù)后評估了不同微創(chuàng)封堵術(shù)的患兒在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后機械通氣時間、住院時間及治療費用方面的差異，證實了微創(chuàng)封堵術(shù)的優(yōu)勢。本研究在其基礎(chǔ)上又分為經(jīng)皮組及經(jīng)胸組，驗證了經(jīng)皮封堵術(shù)的安全性。與對照組相比，觀察組右心房橫徑、右心室橫徑及肺動脈直徑、三尖瓣反流面積明顯降低。經(jīng)皮封堵術(shù)治療不用借助體外循環(huán)，對患者刺激較小，患者能夠較快恢復(fù)，改善患者血流動力學(xué)障礙[15]。消除左右分流情況，減輕右心負荷，縮小右心房和右心室，緩解右心室循環(huán)動力高的狀態(tài)，降低肺動脈壓力，最終達到改善心肺功能的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組LVSD明顯降低，LVEF、6 min步行距離明顯升高，與對照組比較，觀察組的改善效果更好。經(jīng)皮封堵術(shù)無需建立體外循環(huán)，避免了體外循環(huán)造成的心肌缺血再灌注損傷，對心臟的影響較小，并能很好地改善間隔畸形情況，促進血流動力學(xué)的改善，有利于患者預(yù)后，使患者運動能力盡快恢復(fù)。以往有研究稱[16]，經(jīng)食管超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)封堵術(shù)治療間隔缺損患兒的效果較好，上述研究僅對患兒的心室功能進行了分析。本研究在其基礎(chǔ)上探究了不同微創(chuàng)方式對患兒預(yù)后行動能力的影響，結(jié)果更加全面。

封堵時應(yīng)選擇合適大小的封堵器，并綜合考慮年齡、缺損的形態(tài)及其邊緣的狀況[17]。對照組進行手術(shù)時，封堵器和導(dǎo)絲途經(jīng)右心房，再加上手術(shù)入路較長，因此對封堵器及右心房內(nèi)徑提出了更高的要求。經(jīng)皮ASD封堵術(shù)切口更加隱蔽，這也是臨床上患者家屬比較青睞介入手術(shù)的一大原因?？傊?jīng)胸微創(chuàng)小切口ASD封堵術(shù)在應(yīng)用范圍、不需接受X線等方面存在優(yōu)勢，而經(jīng)皮在促進患者預(yù)后方面的優(yōu)勢顯著。兩種術(shù)式均為微創(chuàng)手術(shù)，具有極好的臨床應(yīng)用價值。臨床醫(yī)師要從安全、可行性強等方面為患者選擇最適合的術(shù)式。與經(jīng)胸封堵術(shù)相比，經(jīng)皮ASD封堵術(shù)肺部感染、心律失常、胸腔積液、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率更小，更容易被接受[18,19]。但是，本研究隨訪時間較短，未能觀察到兩種微創(chuàng)封堵術(shù)對患者遠期預(yù)后的改善情況，后續(xù)還需要更深入的研究。

綜上，經(jīng)食道超聲引導(dǎo)下不同路徑微創(chuàng)封堵術(shù)治療房間隔缺損療效較好，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全性高，不良反應(yīng)較少，患者預(yù)后良好，具有臨床應(yīng)用推廣價值。