杜英杰， 李曉軍， 王玉滿

承德醫(yī)學院， 河北 承德 067000

腰椎滑脫癥的病變節(jié)段以L4/L5多見，50歲以上女性為多發(fā)，臨床上常導致患者腰腿痛[1]。后路腰椎椎間融合術是治療L4/L5腰椎滑脫椎管狹窄的常用方法，其可以減輕椎間盤髓核組織突出、骨贅增生、黃韌帶等對神經根的壓力，同時恢復椎間隙的高度、復位滑脫椎體、擴張椎間孔，使節(jié)段穩(wěn)定性得到維持，但是后路腰椎椎間融合術也帶來了一些神經系統(tǒng)并發(fā)癥，如植骨未融合、假關節(jié)形成或融合部位彎曲，可能出現(xiàn)“曲軸”現(xiàn)象，發(fā)生率為0%～15%，一直困擾著脊柱外科醫(yī)生[2]。在腰大肌和腹(髂)主動脈之間的解剖間隙中建立的斜外側椎間融合術(oblique lateral interbody fusion，OLIF)可以在一定程度上減少與上述手術方法相關的并發(fā)癥[3,4]。但目前L4/L5腰椎滑脫椎管狹窄患者在兩種手術方式聯(lián)合治療后的癥狀緩解情況尚不明確。在現(xiàn)有的研究中，已經發(fā)現(xiàn)CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)可以用于腰大肌、椎旁肌的面積測算，測量肌肉橫截面積的可靠性較好，臨床應用上常選擇CT圖像計算椎體面積，使用MRI掃描圖像計算肌肉截面積[5,6]。本研究探討基于CT、MRI的影像學技術觀察評價OLIF聯(lián)合后路固定術治療L4/L5腰椎滑脫椎管狹窄患者的應用價值，旨在優(yōu)化OLIF手術適應癥，提高手術的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年7月于承德醫(yī)學院采取OLIF聯(lián)合后路固定術治療的L4/L5腰椎滑脫椎管狹窄患者118例進行回顧性研究。優(yōu)良組的年齡范圍40～69歲，平均年齡(57.2±6.0)歲，體質量指數(shù)(BMI)(24.41±2.25)kg/m2，男女比例58∶34，吸煙33例，飲酒34例，高血壓26例，糖尿病12例。非優(yōu)良組的年齡范圍40～69歲，平均年齡(55.8±6.8)歲，BMI(24.20±2.08)kg/m2，男女比例19∶7，吸煙11例，飲酒13例，高血壓11例，糖尿病7例，兩組年齡、BMI、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準：研究對象的年齡范圍為40～69歲；腰椎滑脫伴椎管狹窄的診斷標準參考《脊柱外科診斷與治療原則指南》[7]中的標準；患者腰椎滑脫程度Meyerding分度[8]屬于Ⅰ～Ⅱ度，術前CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)單節(jié)段椎管狹窄；患者均在我院接受OLIF聯(lián)合后路固定術治療，術后接受至少1年隨訪；隨訪結果功能恢復標準參考改良MacNab標準[9]。排除標準：既往伴有脊柱創(chuàng)傷病史；患者同時患有脊柱結核、腫瘤脊柱轉移等疾??；凝血功能疾病；強制性脊柱炎；同時伴有其他系統(tǒng)的重大疾病。

1.2 方法

1.2.1手術方法

術前2～3 d清腸，進行CT、MRI等檢查，測量相鄰椎間椎的高度并評估上腹主(髂)動脈與左腰大肌間隙的大小，左腎的位置以及是否有血管變異。手術時取左側入路，在椎體中點向前約4～10 cm處做4～7 cm長的切口，依次切開皮膚、皮下組織和腹外斜筋膜，腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌鈍性分離，手指依次觸摸橫突、腰大肌、椎間隙、主動脈、椎體，確認到達椎間隙表面。X線定位準確后，放置導針，選擇合適的牽開器擋板進行平行擴張；垂直技術插入試模和融合器，在直視下置于椎間隙，透視確定位置后，沖洗手術口，依次縫合。術后應留置引流管2～3 d，術后第2周和第3周，用針刀鏡下的微創(chuàng)針松散經絡，切除關節(jié)周圍的關節(jié)，每周1次，共治療2次。術后對118例患者進行為期12個月的隨訪。

1.2.2CT、MRI檢查

掃描過程中，患者取仰臥位，雙膝下放小枕頭，使患者腰部和下肢完全放松。CT掃描需要通過L3、L4、L5椎弓根下緣的軸位圖像，腰椎MRI掃描需要通過L3、L4、L5椎體下緣的軸位圖像。(1)CT檢查：儀器選用西門子64排螺旋CT掃描儀，掃描參數(shù)設置為：管電壓130 kV，管電流250 mA，層厚3.0 mm，層距0.55 mm，F(xiàn)OV 270 mm×270 mm，矩陣512×512。從T12椎體上緣掃描至S2椎體下緣，采集斜矢狀MRP、斜軸MIP等圖像，使用骨窗(W2000HU、L800HU)和軟組織窗(W360HU、L60HU)觀察錐體滑脫。(2)MRI檢查：儀器選用聯(lián)影1.5T超導MRI掃描儀，腰椎表面線圈?；颊呷⊙雠P位，掃描參數(shù)：矢狀SE序列T1WI(TR/TE 622/95 ms)，層厚4.0 mm，層距10 mm，激發(fā)次數(shù)(NEX)=2；矢狀FSE序列T2WI(TR/TE 3000/95 ms)，層厚4.0 mm，層距10 mm，NEX=2；橫軸FSE序列T2WI(TR/TE 3000/95 ms)，層厚3.5 mm，層距10 mm，NEX=2。獲取經過L3、L4、L5雙側椎弓根下緣的軸位圖像，測量肌肉橫截面面積取平均值。由兩名三年以上工作經驗的主任醫(yī)師使用Image-PRO Plus 6.0軟件分別計算和獨立測量，測量結果取平均值。測量方法基于Sato法：在CT上測量椎間體高度，即椎體前后緣上下終板的平均高度；在CT矢狀面上測量椎間孔的面積。椎管面積在MRI T2WI上的椎間盤水平測量。

1.2.3標準

(1)腰椎功能恢復評價采用MacNab標準[9]。優(yōu)：患者無疼痛感、運動受限等表現(xiàn)，患者能正常參加工作和活動；良：患者偶發(fā)非神經性疼痛，較手術前患者下肢放射性疼痛、間歇性跛行等癥狀顯著地改善甚至消失，能夠參加工作；可：患者的臨床癥狀、體征較手術前得到一定程度的改善，但是功能受限仍然較為明顯，無法參加工作；差：術后患者神經根疼痛、臨床癥狀體征依然十分明顯，甚至較手術前加重。其中達到優(yōu)、良的患者分入優(yōu)良組，評價為可、差的患者分入非優(yōu)良組。

(2)手術前后腰腿疼痛評分，采用視覺模擬疼痛量表(VAS)[10]。滿分10分、最低0分，疼痛程度越嚴重，評分越高。

(3)腰腿痛患者自我評價功能障礙的調查，采用Oswestry功能障礙指數(shù)[11](Oswestry disability index，ODI)評價。共有10項，每項有6個備選答案，將選擇答案得分累加后，計算其與10項最高分合計(50分)的百分比，即為Oswestry功能障礙指數(shù)。指數(shù)越接近100%，則功能障礙越嚴重，0%為正常。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 優(yōu)良組和非優(yōu)良組的椎體影像學參數(shù)變化值比較

采用術后12個月與術前患者的腰椎影像學測定值差值來評價兩組患者的腰椎影像學指標改善情況，優(yōu)良組患者的椎間隙高度、椎間孔面積、椎管面積的手術前后差值均顯著大于非優(yōu)良組患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 優(yōu)良組和非優(yōu)良組的椎體影像學參數(shù)變化值比較

2.2 優(yōu)良組和非優(yōu)良組的腰大肌及椎旁肌橫截面積參數(shù)變化值比較

采用術后12個月及術前的腰大肌及椎旁肌橫截面積參數(shù)差值評價患者術后相關肌群恢復效果差異，優(yōu)良組患者的L4和L5腰大肌橫截面積、L4和L5椎旁肌橫截面積差值均顯著大于非優(yōu)良組患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 優(yōu)良組和非優(yōu)良組的椎體腰大肌及椎旁肌橫截面積參數(shù)變化值比較

2.3 優(yōu)良組和非優(yōu)良組的ODI、VAS評分變化比較

采用術后12個月與術前的ODI、VAS評分變化差值評估患者椎體功能恢復效果，優(yōu)良組患者的ODI及VAS降低分值均顯著大于非優(yōu)良組患者，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 優(yōu)良組和非優(yōu)良組的ODI、VAS評分變化比較

2.4 影像學參數(shù)變化值與ODI變化值的相關性

采用線性相關分析法分析，椎間隙高度增大值、椎間孔面積增大值、椎管面積增大值、L4和L5椎旁肌橫截面積增大值與患者手術前后ODI差值呈顯著正相關關系(P<0.05)。見表4。

表4 影像學參數(shù)變化值與ODI變化值相關性分析結果

2.5 典型病例

某患者，女性，59歲，因腰部疼痛及下肢功能障礙加重入院診治，經CT檢查確診為L4椎體腰椎滑脫，L4～L5椎管狹窄，患者入院后接受OLIF聯(lián)合后路固定術治療。影像學資料見圖1?？梢娦g后患者椎間隙高度、椎間孔面積、椎管面積較手術前顯著增大，患者術后腰椎功能評價為優(yōu)。

圖1 術前的X片、CT、MRI檢查結果(a、b、c)及術后7個月的X片、CT、MRI檢查結果(d、e、f)

3 討論

OLIF在腰椎退行性疾病治療中具有手術切口小、術中失血量少、術后恢復快等優(yōu)點，不會干擾腹膜，腹部血管損傷風險小，可保持前縱韌帶的完整性[12,13]。腰椎間孔位于腰椎兩側，其上、下緣由相鄰椎體椎弓根上的上下切跡形成，椎間孔狹窄與出口神經根是否受壓有直接關系，恢復椎間隙的高度對于椎間孔減壓至關重要[14,15]。手術治療后，椎間隙高度得到一定程度的恢復，可改善神經根相應節(jié)段的受壓情況，改善患者癥狀，本研究結果顯示，優(yōu)良組患者的椎間隙高度、椎間孔面積、椎管面積增大值均顯著大于非優(yōu)良組患者(P<0.05)。說明OLIF聯(lián)合后路固定可以增加手術段上相鄰節(jié)段椎間孔的高度和面積，起到間接減壓作用，改善術后椎間孔狹窄。

在以往的相關研究[16]中，可以觀察到大多數(shù)退行性腰椎滑脫患者腰大肌和椎旁肌的橫截面積減少，這被認為是導致腰椎滑脫的主要因素。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)[17]，在退行性腰椎管狹窄癥患者中，CT和MRI也可用于觀察腰大肌和椎旁肌橫截面積的減少，治療后發(fā)現(xiàn)腰大肌和椎旁肌面積都有不同程度的恢復[18]。本研究結果顯示，優(yōu)良組患者的L4和L5腰大肌橫截面積、L4和L5椎旁肌橫截面積增大值均顯著大于非優(yōu)良組患者(P<0.05)，說明臨床癥狀緩解后腰大肌和椎旁肌的恢復明顯改善，CT和MRI可以有效評估L4/L5腰椎滑脫椎管狹窄患者的恢復情況。

OLIF具有矯正曲度、扭轉病椎、改善腰椎曲度等功能，可以與固定術相結合，一方面不會損傷腰椎的腰肌和骨骼，保證張力帶的穩(wěn)定性，同時可以恢復椎間隙的高度，加強腰椎的穩(wěn)定性，增加椎間融合率，穩(wěn)定病變椎體，保持治療效果，保留最大限度地發(fā)揮脊柱的運動功能[19,20]。本研究結果顯示，術后12個月，優(yōu)良組患者的ODI降低值、VAS降低分值均顯著大于非優(yōu)良組患者(P<0.05)，說明經OLIF聯(lián)合后路固定術治療后，患者早期臨床癥狀恢復良好。兩種術式的聯(lián)合應用可有效恢復椎間高度和擴大椎管容積，實現(xiàn)間接減壓的目的。并且椎間隙高度增大值、椎間孔面積增大值、椎管面積增大值、L4和L5椎旁肌橫截面積增大值等影像學參數(shù)變化值與ODI變化值呈顯著正相關關系，以上指標可以用于腰椎管狹窄癥患者臨床癥狀緩解的評估。

以往的相關研究[21,22]主要集中在退行性腰椎滑脫與腰痛和椎旁肌體積的關系上，對于腰椎管狹窄癥的研究較少，本研究通過對L4/L5腰椎滑脫椎管狹窄患者OLIF聯(lián)合后路固定術治療后進行CT、MRI檢查隨訪，評估療效，發(fā)現(xiàn)其參數(shù)變化值與患者臨床恢復情況有相關性，值得臨床應用，具有研究價值。但本研究的樣本量較少，仍需要大樣本、多中心研究進行進一步驗證。本研究僅反映了手術對術后較短時間內的椎間孔直徑的影響，缺乏遠期隨訪研究，缺乏術前術后臨床療效評價，椎間孔參數(shù)變化與臨床療效的關系有待進一步驗證。

綜上所述，采用CT、MRI對L4/L5腰椎滑脫椎管狹窄患者OLIF聯(lián)合后路固定術治療后進行隨訪，可觀察術后椎間孔狹窄的情況，可觀察患者臨床癥狀解除后腰大肌及椎旁肌恢復情況，對于判斷患者腰椎功能恢復及手術效果具有一定的價值。