高海超， 李舒承， 孔凡強(qiáng)， 李東陽， 王青松， 王喜冰， 王珠秀

1. 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科， 河北 承德 067000； 2. 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科， 河北 承德 067000

復(fù)雜型先天性心臟病(complex congenital heart disease，CCHD)是一類伴有兩種或兩種嬰幼兒心血管畸形的疾病，如法洛四聯(lián)癥、右室雙出口、右室發(fā)育不良等[1]。統(tǒng)計結(jié)果顯示CCHD患兒中約1/2出生一年內(nèi)發(fā)生死亡[2]，有效和準(zhǔn)確的術(shù)前檢查對疾病的診斷和手術(shù)方案的制定有重要價值，更是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵所在[3,4]。經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)檢查不需要同位素和對比劑的注射，操作方便，重復(fù)性高，實用價值強(qiáng)，但冠脈CT血管造影(CTA)在掃描時間，三維成像及分辨率方面的優(yōu)勢使其在心臟疾病的檢查中應(yīng)用更廣泛[5,6]。傳統(tǒng)的檢查只是將CTA或者TTE作為單一的檢查手段進(jìn)行研究，將兩者聯(lián)合的情況少有報道。本研究將320排CT血管造影與經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)聯(lián)合，對66例接受室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)、房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)修補手術(shù)治療的對象進(jìn)行研究，旨在分析和比較兩種方法在復(fù)雜型先天性心臟病診療評估中的應(yīng)用價值，為臨床疾病的診斷和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2020年6月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行ASD、VSD介入封堵治療的66例患兒作為研究對象。手術(shù)前與患兒家屬均進(jìn)行充分溝通，簽署知情同意書；經(jīng)該院倫理委員會研究決定后實施。納入標(biāo)準(zhǔn)：VSD、ASD患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《兒童常見先天性心臟病介入治療專家共識》[7]中的標(biāo)準(zhǔn)；年齡3～12歲；所有患兒在接受介入封堵手術(shù)前均接受了TTE、CTA檢查，術(shù)后第3～5天行320排CT心臟四維容積動態(tài)成像，兩種檢查方法相隔時間小于1周。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者；心瓣膜疾病患者；肺部疾病、心肌炎患者；染色體異?；颊撸缓喜⑵渌到y(tǒng)重大疾病患者。

1.2 方法

TTE檢測：采用超聲多普勒診斷儀(PHILLIPS iE33型)，S5-1探頭，探頭頻率為2～4 MHz，功能選用彩色多普勒儀自然組織波普，能清晰顯示ASD和VSD邊緣情況及大小為宜。術(shù)前主要觀察ASD和VSD的大小、位置、邊緣及水平分流情況。于超聲圖像上測量不同切面ASD和VSD的大小，最大測量值和最小測量值分別為ASD和VSD最大缺損徑和最小缺損徑。

CTA檢查：掃描前患者禁食4 h，進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，確保所有患者心率≤80次/min，均未服用倍他樂克。使用320排動態(tài)容積CT掃描儀(Aquilion ONE，Toshiba)中的CTA容積掃描模式進(jìn)行掃描。管電壓：80～100 kV，管電流：200～300 mA，管球旋轉(zhuǎn)速度：0.35 s/圈，層厚0.5 mm，行回顧性心電門控全心周期成像，測量缺損直徑。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者的基礎(chǔ)資料

66例患兒，年齡3～12歲，平均年齡(5.22±2.04)歲；體質(zhì)量11～44 kg，平均體質(zhì)量(17.3±3.6)kg；平均左室射血分?jǐn)?shù)64.82%±4.77%、平均左心房內(nèi)徑(20.14±3.75)mm、平均右心室內(nèi)徑(11.48±2.83)mm、平均左室縮短分?jǐn)?shù)36.84%±4.80%；性別構(gòu)成：男38例、女28例。

2.2 TTE、CTA診斷先心病的準(zhǔn)確率對比

66例先心病患兒均進(jìn)行介入封堵手術(shù)，根據(jù)治療及手術(shù)中所見，共計發(fā)現(xiàn)ASD、VSD等先心病118處；以手術(shù)中所見結(jié)果作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，CTA診斷ASD、VSD、單心房、單心室、心內(nèi)膜墊缺損、二尖瓣畸形、三尖瓣畸形、左心室流出道畸形、右心室流出道畸形、左心室雙出口、右心室發(fā)育不良的正確診斷率與TTE方式比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；CTA對118處先心病類型中正確檢出率為78.81%，顯著高于TTE的64.41%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 TTE、CTA診斷先心病的準(zhǔn)確率對比[n(%)]

2.3 TTE聯(lián)合CTA診斷先心病的準(zhǔn)確率與單用CTA比較

以手術(shù)中所見結(jié)果作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，CTA聯(lián)合TTE診斷ASD、VSD、單心房、單心室、心內(nèi)膜墊缺損、二尖瓣畸形、三尖瓣畸形、左心室流出道畸形、右心室流出道畸形、左心室雙出口、右心室發(fā)育不良的正確診斷率，與單用CTA方式比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；CTA聯(lián)合TTE對全部先心病類型的正確檢出率為94.07%，顯著高于單用CTA方式的78.81%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 TTE聯(lián)合CTA與單用CTA診斷先心病的準(zhǔn)確率對比[n(%)]

2.4 TTE與CTA診斷VSD、ASD缺損直徑比較

CTA、TTE診斷先心病患兒VSD、ASD缺損直徑測定值對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 TTE與CTA診斷VSD、ASD缺損直徑大小對比

2.5 影像學(xué)分析

ASD、VSD患者典型病例圖像見圖1和圖2。ASD患兒年齡4歲，CT軸位檢查顯示患兒ASD(圖1a)，VR檢查顯示肺動脈由右心室發(fā)出(圖1b)，TTE檢查提示ASD(圖1c)。VSD患兒年齡3歲，手術(shù)診斷為VSD合并右心室流出道畸形，CT軸位檢查顯示患兒VSD(圖2a)，VR檢查顯示主動脈增粗且合并肺動脈高壓(圖2b)，TTE檢查提示VSD(圖2c)。

圖1 ASD患兒CT軸位檢查(a)、VR檢查(b)及TTE檢查(c)

圖2 VSD患兒CT軸位檢查(a)、VR檢查(b)及TTE檢查(c)

3 討論

先天性心臟病簡稱先心病，是指心臟及大血管在胎兒時期發(fā)育異常引起出生時即存在的一類心血管畸形，主要表現(xiàn)為胎兒心臟、血管結(jié)構(gòu)和功能異常而導(dǎo)致的形態(tài)結(jié)構(gòu)畸形，又或者是胎兒出生以后，本應(yīng)閉合的通道未自動關(guān)閉所形成的疾病，包括單發(fā)和復(fù)雜兩大類。目前，關(guān)于CCHD的檢查主要有胸部X線片、DSA、心臟MRI以及CTA和TTE，但是由于檢查時間、操作簡便與否及對受檢者的損害和術(shù)后并發(fā)癥方面的影響，CTA和TTE對于CCHD具有重要作用[8-10]。其中，TTE作為CCHD的首選或者篩選方法，在安全、輻射、重復(fù)性方面的優(yōu)勢不可忽視，而且可以多切面的觀察，在判斷心臟形態(tài)學(xué)變化的同時，評價心功能。隨著近年來的發(fā)展，CTA在血管連接處特別是心外血管的檢查以及肺血管如支氣管、肺的結(jié)構(gòu)改變更為準(zhǔn)確[11,12]，很大程度上彌補了TTE主觀性強(qiáng)，骨性結(jié)構(gòu)檢查受限的問題。而CTA造影劑和無法實現(xiàn)床旁應(yīng)用的缺陷使得我們考慮將兩者結(jié)合，因此本實驗將320排CT血管造影(CTA)與經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)聯(lián)合，對復(fù)雜性先天性心臟病患者進(jìn)行研究，旨在分析和比較兩種方法在復(fù)雜型先天性心臟病診療評估中的應(yīng)用價值，為臨床疾病的診斷和治療提供依據(jù)。

結(jié)果顯示：單一的使用CTA或者TTE時，對于ASD、VSD等的正確診斷率無統(tǒng)計學(xué)差異，但在118處先心病類型中CTA的正確檢出率明顯高于TTE，不同于以往實驗[13-15]，本實驗認(rèn)為，CTA聯(lián)合TTE診斷對ASD、VSD等的正確診斷率與單用CTA方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對118處先心病類型的正確檢出率高于單用CTA方式，且CTA、TTE在診斷VSD、ASD缺損直徑測量值方面無顯著差異，考慮原因，本實驗在單一方法比較的基礎(chǔ)上，將CTA與TTE兩種方法聯(lián)合與CTA、TTE兩種方法分別作了比較，技術(shù)上實現(xiàn)了一對多，有別于既往一對一或多對多的情況；此外考慮到樣本數(shù)量過少或者樣本選取范圍過小的問題，可以通過擴(kuò)大樣本量排除影響因素進(jìn)一步進(jìn)行研究。

綜上所述，本研究顯示，CTA和TTE在復(fù)雜性先天性心臟病的診療活動中差異不大，都可以作為CCHD的有效手段應(yīng)用于實際，但是兩種方法各有優(yōu)勢，且大多數(shù)CCHD患者在CTA檢查時已經(jīng)進(jìn)行了TTE檢查，因此對于一些復(fù)雜、不典型或者CTA成像效果不佳的疾病時可以考慮將TTE與CTA綜合考慮，特別是臨床上進(jìn)行CCHD手術(shù)前，將兩種影像結(jié)果同時考慮，可以全面評估心功能情況，更加合理地制定手術(shù)方案，達(dá)到更好的治療效果。