謝 靜， 王春杰

1. 承德市中心醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化室， 河北 承德 067000； 2. 承德市中心醫(yī)院腎內(nèi)科， 河北 承德 067000

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistulas，AVF)是我國維持性血液透析患者的主要血管通路類型，常選取手腕橈動(dòng)脈附近的前臂與鄰近頭靜脈吻合，使動(dòng)脈血流在靜脈中吻合，為長期穿刺使用提供便利[1]，目前多主張AVF內(nèi)瘺成熟后方可使用，以保障透析過程血流量要求，延長內(nèi)瘺壽命，但AVF成熟的問題一直是困擾臨床的難題之一[2]?，F(xiàn)階段多依賴護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)判斷瘺體靜脈直徑擴(kuò)張、內(nèi)瘺瘺體靜脈血流量增加、能否滿足扎針、透析、止血要求等情況，以評(píng)估內(nèi)瘺成熟情況，尚缺乏量化評(píng)估方法，且對(duì)護(hù)士要求較高，并具有一定主觀性，難以為透析治療時(shí)機(jī)提供準(zhǔn)確參考，故研究新的客觀、量化評(píng)估方法是必要的，且意義重大。計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影、超聲血管技術(shù)是臨床觀測血管通暢、內(nèi)徑、血流量等的重要工具，其中計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影需注入造影劑，且費(fèi)用較高，具有輻射，臨床應(yīng)用受限。研究表明，超聲血管技術(shù)兼具簡便、經(jīng)濟(jì)、非侵入性、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，可作為內(nèi)瘺術(shù)前評(píng)估、并發(fā)癥及內(nèi)瘺成熟等的檢查手段，但既往報(bào)道多為定性研究，難以為臨床提供客觀的數(shù)據(jù)參考[3,4]?；诖?，本研究探討超聲檢測前臂AVF成熟前后血管內(nèi)徑、血流量變化及意義，旨在為臨床選取準(zhǔn)確透析治療穿刺時(shí)機(jī)提供客觀量化參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年2月我院收治的109例接受前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)終末期腎病透析患者作為研究對(duì)象，其中，女51例，男58例，年齡42～78歲，平均年齡(64.37±6.03)歲。內(nèi)瘺成熟的判斷[5]：(1)物理檢查：有足夠可供穿刺的區(qū)域，吻合口震顫良好，無異常減弱、增強(qiáng)或消失；瘺體段靜脈粗細(xì)均勻，表淺、走行平直、易穿刺，可觸及震顫，無搏動(dòng)減弱或增強(qiáng)、消失，瘺體血管壁彈性良好；(2)測定自然血流量能滿足>3次/周的透析治療，穿刺段靜脈內(nèi)徑≥5 mm，距皮深度小于6 mm。根據(jù)術(shù)后8周內(nèi)瘺是否成熟分為成熟組(n=68)和未成熟組(n=41)。本研究獲本院倫理委員會(huì)審核通過，患者及家屬充分知情，自愿加入。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，擬行透析治療者；首次接受前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)者；Allen實(shí)驗(yàn)陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：左室射血分?jǐn)?shù)<30%者；術(shù)前提示橈側(cè)動(dòng)脈狹窄或閉塞者；合并嚴(yán)重感染者；急性消化道出血者；急性心腦血管意外者。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、性別、疾病類型、頭靜脈與橈動(dòng)脈吻合方式、內(nèi)瘺位置比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

術(shù)前、術(shù)后8周分別采用飛利浦IU22型彩色多普勒超聲儀進(jìn)行超聲檢查。檢查時(shí)，患者自然伸展上肢，上臂與床面成45°，測量患者術(shù)肢前臂血管內(nèi)徑，二維與彩色多普勒超聲模式，超聲頻率8～12 Hz，探頭輕放于體表，取樣框與血流方向<60°，要求探頭不壓迫血管，取吻合口近心端3～4 cm位置作為頭靜脈、橈靜脈測量點(diǎn)，記錄血流量。以上檢測由同一組經(jīng)驗(yàn)>2年的超聲科醫(yī)師進(jìn)行操作，每個(gè)參數(shù)均檢測3次，取平均值作為最終數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲參數(shù)比較

兩組術(shù)前頭靜脈、橈動(dòng)脈血管內(nèi)徑、血流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后8周頭靜脈、橈動(dòng)脈血管內(nèi)徑、血流量均高于術(shù)前，且成熟組高于未成熟組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組超聲參數(shù)比較

2.2 多因素分析

以內(nèi)瘺成熟情況為因變量(成熟=0，未成熟=1)，納入兩組比較P<0.05指標(biāo)作為自變量，應(yīng)用多因素Logistic回歸分析顯示，頭靜脈、橈動(dòng)脈血管內(nèi)徑、血流量仍與內(nèi)瘺成熟相關(guān)(P<0.05)。詳見表2。

表2 多因素Logistic回歸方程分析

2.3 超聲參數(shù)評(píng)估內(nèi)瘺成熟的ROC

以未成熟組為陰性樣本，以成熟組為陽性樣本，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，各參數(shù)聯(lián)合評(píng)估內(nèi)瘺成熟的ROC曲線下面積(AUC)最大，為0.946。詳見表3和圖1。

圖1 超聲參數(shù)評(píng)估內(nèi)瘺成熟的ROC曲線

表3 超聲參數(shù)評(píng)估內(nèi)瘺成熟的ROC曲線參數(shù)

2.4 不同血管內(nèi)徑、血流量患者成熟率比較

以ROC曲線分析獲得的最佳截?cái)嘀禐榉纸?，將患者分為?duì)應(yīng)參數(shù)高水平與低水平患者，結(jié)果顯示，頭靜脈、橈動(dòng)脈血管內(nèi)徑、血流量高水平患者成熟率高于低水平者(P<0.05)。詳見表4。

表4 不同血管內(nèi)徑、血流量患者成熟率比較[n(%)]

3 討論

AVF具有創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)性高、使用時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)，是目前最理想的血液透析通路，但若在未成熟時(shí)穿刺使用，可引起內(nèi)瘺血管內(nèi)皮損傷、血腫等，影響內(nèi)瘺使用壽命，因此評(píng)估AVF成熟時(shí)機(jī)具有積極意義[7]。超聲技術(shù)能快速直觀顯示血流的二維平面分布狀態(tài)，觀察血管病變、血流速度、時(shí)相、長度、寬度、起源、運(yùn)行方向，辨別動(dòng)脈和靜脈，因此應(yīng)用超聲檢測AVF成熟前后血管內(nèi)徑、血流量變化是可行的[8]。本研究顯示，基于超聲檢測的頭靜脈、橈動(dòng)脈血管內(nèi)徑、血流量在AVF成熟、未成熟患者中具有顯著差異，成熟患者術(shù)后8周頭靜脈、橈動(dòng)脈血管內(nèi)徑、血流量增高，并成為內(nèi)瘺成熟的相關(guān)影響因素，具有作為評(píng)估內(nèi)瘺成熟標(biāo)志物的潛質(zhì)。

前臂AVF成形術(shù)中，頭靜脈是完成血液透析的關(guān)鍵部位，須走行平直，有足夠的長度[9]。超聲評(píng)估時(shí)，應(yīng)具備管壁光滑、腔內(nèi)回聲正常、管腔通暢、血流充盈完整、加壓后血管有形變，無狹窄與血栓的特征，才能滿足穿刺的要求[10]。由于靜脈的變異較多，故術(shù)前超聲評(píng)估頭靜脈時(shí)，還需測量其內(nèi)徑、血流量。本研究發(fā)現(xiàn)，成熟組術(shù)后8周頭靜脈不同程度擴(kuò)張，血管內(nèi)徑、血流量高于術(shù)前，與既往研究[11]一致，但內(nèi)瘺成熟時(shí)，頭靜脈內(nèi)徑均值為5.15 mm，頭靜脈血流量均值為564.03 mL/min，與國外相關(guān)研究[12]顯示的6 mm、600 mL/min有一定差異。分析其原因，國外報(bào)道提出的標(biāo)準(zhǔn)是參照移植物內(nèi)徑，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且各國對(duì)血液透析的血流量要求不同，有資料[13,14]顯示，美國透析泵控≥400 mL/min，歐洲多個(gè)國家在300 mL/min左右，日本僅200 mL/min，我國普遍接受的透析泵控血流量為200～250 mL/min，不同的泵控血流量對(duì)血管通路的要求不一樣，故國外標(biāo)準(zhǔn)是基于歐美較大泵控血流量的條件下，不適用于我國實(shí)際情況。超聲對(duì)頭靜脈的術(shù)前評(píng)估，給手術(shù)醫(yī)師選擇AVF成形術(shù)提供了依據(jù)，并能指導(dǎo)手術(shù)部位的選擇，增加手術(shù)成功率，減輕患者痛苦；超聲對(duì)頭靜脈術(shù)后的監(jiān)測，可評(píng)估頭靜脈擴(kuò)張和血流量情況，指導(dǎo)透析治療的穿刺時(shí)機(jī)，明確內(nèi)瘺能否正常使用，是有望打破內(nèi)瘺依靠臨床護(hù)士經(jīng)驗(yàn)評(píng)估的一個(gè)有效手段。

橈動(dòng)脈是內(nèi)瘺的供血?jiǎng)用}，若橈動(dòng)脈異常，可造成AVF失敗，故超聲評(píng)估橈動(dòng)脈至關(guān)重要[15]。超聲對(duì)擬行AVF成形術(shù)的上肢動(dòng)脈的評(píng)估，應(yīng)以橈動(dòng)脈為主，檢查順序按照鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈自上而下進(jìn)行，充分了解血管通暢、走行、管腔狹窄、通暢度等，以保證手術(shù)成功率。陳琰等[16]報(bào)道，橈動(dòng)脈內(nèi)徑與內(nèi)瘺成熟度呈正相關(guān)，是影響內(nèi)瘺成熟的獨(dú)立因素，本研究結(jié)論與之相似，佐證了通過超聲檢測橈動(dòng)脈內(nèi)徑在評(píng)估內(nèi)瘺成熟中的應(yīng)用價(jià)值。若術(shù)前橈動(dòng)脈內(nèi)徑過小，可導(dǎo)致AVF形成術(shù)失敗；若術(shù)后橈動(dòng)脈內(nèi)徑無明顯擴(kuò)張，會(huì)影響AVF內(nèi)瘺的成熟，故術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用超聲評(píng)估橈動(dòng)脈內(nèi)徑，可判斷術(shù)后內(nèi)瘺是否成熟。同時(shí)在以上研究基礎(chǔ)上，本研究還發(fā)現(xiàn)，內(nèi)瘺成熟時(shí)橈動(dòng)脈血流量高于術(shù)前，且橈動(dòng)脈血流量亦是影響內(nèi)瘺成熟的一個(gè)因素。動(dòng)脈重構(gòu)是內(nèi)瘺成熟的必要條件，接通內(nèi)瘺后，手掌動(dòng)脈弓壓力突然降低，橈動(dòng)脈近端血流量升高，橈動(dòng)脈管壁因受到較大血流量沖擊，內(nèi)徑表現(xiàn)為增加。可見橈動(dòng)脈較大血流量不僅是內(nèi)瘺血液供應(yīng)的條件，還是橈動(dòng)脈重構(gòu)的基礎(chǔ)。結(jié)合以上分析，當(dāng)超聲檢測發(fā)現(xiàn)，內(nèi)瘺靜脈擴(kuò)張易于穿刺，具有充足的血流量，靜脈管壁傳遞后不易滲漏，均是AVF成熟的表現(xiàn)，可考慮作為首次穿刺透析的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

綜上，前臂AVF成熟后頭靜脈和橈動(dòng)脈內(nèi)徑、血流量明顯增加，采用超聲檢測AVF成形術(shù)前與術(shù)后以上血管的變化，可作為評(píng)估內(nèi)瘺成熟的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，為臨床選取穿刺透析時(shí)機(jī)提供參考。