王思琪，申 遠(yuǎn)，崔振興，李 巖

肝膿腫是臨床常見的肝病之一，可分為細(xì)菌性、阿米巴性和真菌性肝膿腫三種類型，其中細(xì)菌性肝膿腫是最常見的類型，其致病機(jī)理為細(xì)菌侵入肝臟引起繼發(fā)感染，病情發(fā)展迅速。如果不及時(shí)有效的治療，可導(dǎo)致病情惡化，甚至死亡[1-3]。膽道系統(tǒng)來源的細(xì)菌已成為導(dǎo)致肝膿腫的常見原因[4-6]。隨著影像學(xué)診斷和治療技術(shù)的提高，抗生素聯(lián)合外科引流治療是最初用于治療細(xì)菌性肝膿腫的方法。隨著超聲、CT等影像學(xué)技術(shù)和腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮或腹腔鏡下肝膿腫穿刺置管引流和腹腔鏡下肝膿腫切開引流術(shù)均取得了良好的治療效果[7,8]。微創(chuàng)治療與傳統(tǒng)療法相比，具有安全、可靠、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可減少并發(fā)癥的發(fā)生[9,10]。本研究比較了腹腔鏡下肝膿腫穿刺置管引流與腹腔鏡下肝膿腫切開引流術(shù)治療肝膿腫患者的療效，希望能為指導(dǎo)臨床治療方法的選擇提供一定的經(jīng)驗(yàn)參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2019年1月～2020年12月我院收治的肝膿腫患者63例，男42例，女21例；年齡為40～69歲，平均年齡為(54.3±7.1)歲。經(jīng)超聲和CT等影像學(xué)檢查明確存在肝膿腫，穿刺膿液經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)后確診為細(xì)菌性肝膿腫，無腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的禁忌證。合并糖尿病29例，膽管系統(tǒng)疾病13例，高血壓5例。納入患者在病程中有畏寒、高熱、肝區(qū)疼痛、惡心嘔吐等表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：真菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫、存在出血傾向。采用隨機(jī)數(shù)字表法將肝膿腫患者分成兩組，兩組基線資料比較無顯著性差異(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 行氣管插管、全身麻醉。取頭高足低位。在觀察組，行腹腔鏡穿刺置管引流術(shù)。于臍下切開皮膚，建立CO2氣腹，設(shè)定腹內(nèi)壓為12～16 mmHg，置入腹腔鏡，探查膿腫位置以及腹腔內(nèi)粘連情況。根據(jù)膿腫位置，選擇合適方位，置入5 mm Trocar作為主操作孔，使用超聲刀分離粘連，從離肝膿腫最近表皮使用9號穿刺針穿刺，用吸引器吸出膿液，在靠近穿刺針處作0.5 cm切口，使用5 mm Trocar沿穿刺針深入肝臟0.5～1 cm處，拔除穿刺錐心，經(jīng)Trocar將橡皮管置入膿腔底部，待膿液流出后拔除Trocar和穿刺針，放置引流管，外接負(fù)壓引流袋，固定于腹壁，退鏡，術(shù)畢，徹底止血，縫合創(chuàng)口；在對照組，行腹腔鏡切開置管引流術(shù)。在臍下切開皮膚、建立氣腹、探查膿腫、分離粘連的操作同觀察組。保持視野清晰，切開肝膿腫病灶最表淺處組織，用吸引器吸凈膿液并用器械溝通膿腔內(nèi)的分隔，內(nèi)置橡膠管后戳孔行體外引流，送膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。沖洗清除壞死組織，徹底止血。術(shù)畢，放氣腹、撤出器械，縫合創(chuàng)口。

1.3 血液和血清指標(biāo)檢測 使用貝克曼庫爾特公司提供的LH750全自動(dòng)血球分析儀檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)、中性粒細(xì)胞比例(neutrophil granulocyte，NEUT)；使用日本日立公司生產(chǎn)的7060型全自動(dòng)生化分析儀檢測血生化指標(biāo)；采用ELISA法測定血清白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)；采用膠體金法檢測血清降鈣素原(procalcitonin，PCT，北京熱景生物技術(shù)有限公司)；采用雙抗體夾心免疫發(fā)光法測定血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平(貝克曼庫爾特有限公司，美國Bio-Rad公司生產(chǎn)680型全自動(dòng)酶標(biāo)儀)。

1.4 療效評估[11]治愈：臨床癥狀和體征完全消失，膿腔閉合；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀和體征明顯緩解，膿腔最大徑縮小>50%；無效：膿腔大小無變化或新發(fā)膿腫形成。

1.5 影像學(xué)檢查 受試者檢查前禁水食8 h。使用美國GE 公司生產(chǎn)的Discovery HD750 CT機(jī)行腹部CT檢查；使用美國GE公司生產(chǎn)的LOGIQ 7.0 超聲診斷儀行腹部超聲檢查。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組住院日和住院費(fèi)用均顯著少于或短于對照組，而體溫正常時(shí)間和膿腔消失時(shí)間均顯著長于對照組(P<0.05，表1)。

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較 術(shù)前和術(shù)后7 d，兩組血清ALT、ALB、AST和GGT水平比較均未見顯著性差異(P>0.05，表2)。

2.3 兩組血清炎癥指標(biāo)水平比較 術(shù)前和術(shù)后7 d，兩組血清CRP、PCT、IL-6、NEUT%和WBC計(jì)數(shù)比較均未見顯著性差異(P>0.05，表3)。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較

表3 兩組血清炎癥指標(biāo)水平比較

2.4 兩組治療療效比較 本研究入組患者均未出現(xiàn)治療無效者，觀察組治愈率為96.9%(31/32)，1例患者因合并糖尿病和高血壓，并發(fā)肺部感染而死亡；對照組治愈率為100.0%(31/31)。

3 討論

細(xì)菌性肝膿腫是臨床常見的繼發(fā)感染性疾病，是由多種病原菌進(jìn)入人體、侵入肝臟，導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和壞死[12]。資料[13,14]顯示，不同地區(qū)細(xì)菌性肝膿腫的發(fā)病率略有不同。1998～2004年間東南亞地區(qū)細(xì)菌性肝膿腫的發(fā)病率從11/10萬上升到18/10萬，在中國約有1.1/10萬，與不同地區(qū)人群的基礎(chǔ)疾病、地理氣候差異和醫(yī)療技術(shù)水平有關(guān)。細(xì)菌性肝膿腫多見于中老年患者，平均發(fā)病年齡約為49.6歲，在65歲以上的患者中，細(xì)菌性肝膿腫多見于女性和有膽道疾病史的患者。本研究納入的63例患者平均年齡為54.3歲，略高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與我國人口老齡化程度加快有關(guān)。糖尿病被證實(shí)是細(xì)菌性肝膿腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。本組糖尿病患者占研究人數(shù)的46.0%(29/63)，也再次驗(yàn)證該結(jié)論，考慮與糖尿病患者平均年齡較大、身體免疫力降低、細(xì)菌入侵的概率增加有關(guān)。

細(xì)菌性肝膿腫的感染途徑有多種，常見的感染途徑有膽道、門靜脈、肝動(dòng)脈、開放性損傷、隱匿性和鄰近組織感染。文獻(xiàn)[15]顯示，大腸桿菌是歐美國家細(xì)菌性肝膿腫的主要病原菌。在我國，肝膿腫的主要病原菌已由大腸埃希菌變?yōu)榉窝卓死撞?，大腸桿菌和葡萄球菌是第二重要的病原菌，尤其在糖尿病患者，肺炎克雷伯菌的比例明顯高于其他病原菌，膿毒性轉(zhuǎn)移和感染的風(fēng)險(xiǎn)很高，可能與糖尿病患者的高血糖環(huán)境有利于細(xì)菌繁殖、抑制免疫細(xì)胞的趨化作用和削弱抗生素的活性有關(guān)[16，17]。細(xì)菌性肝膿腫患者臨床表現(xiàn)無特異性，臨床表現(xiàn)不典型的原因可能是：(1)早期肝膿腫未完全液化、壞死，或膿腫位于肝中央，深而不累及肝包膜；(2)早期已經(jīng)應(yīng)用抗生素抗感染治療，延緩病情發(fā)展；(3)老年患者應(yīng)激反應(yīng)和腹痛減弱；(4)細(xì)菌毒性弱；(5)合并其他腹部疾病。通常是經(jīng)影像學(xué)檢查并在抽吸膿液后明確診斷。及時(shí)手術(shù)治療是緩解疾病最好的措施，如患者未及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，可能繼發(fā)胸膜炎、積膿癥等，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化、甚至死亡[18，19]。治療肝膿腫的基本方法是穿刺引流和應(yīng)用抗生素。然而，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下肝穿刺引流聯(lián)合抗生素治療已在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。研究[19]認(rèn)為當(dāng)膿腫直徑<5 cm時(shí)，應(yīng)采用抗生素治療為主，臨床約10%～20%肝膿腫患者單純采取抗生素治療可治愈。絕大部分患者需要進(jìn)行抗生素聯(lián)合手術(shù)引流治療。既往切開引流術(shù)式存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后切口感染、出血和膽漏的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后患者恢復(fù)慢、住院時(shí)間長、費(fèi)用高。隨著微創(chuàng)外科的進(jìn)一步發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已逐漸取代開放式切口引流術(shù)[20]。自1953年報(bào)道以來，穿刺置管引流技術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用，特別是近年來影像學(xué)成像技術(shù)的飛速發(fā)展，使得該技術(shù)不斷完善和發(fā)展，已成為細(xì)菌性肝膿腫患者的首選的治療方法之一，與其他引流手術(shù)相比，穿刺置管引流具有操作簡單、療效準(zhǔn)確、安全性高、患者耐受性好等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[21]。

本研究提示腹腔鏡下穿刺置管引流和切開置管引流治療細(xì)菌性肝膿腫對周圍臟器的損傷較小，患者術(shù)后肝功能恢復(fù)良好。值得注意的是，本研究入組患者未出現(xiàn)治療無效者，提示腹腔鏡下切開置管引流術(shù)和穿刺置管引流術(shù)治療肝膿腫患者的療效顯著。在腹腔鏡下進(jìn)行的微創(chuàng)手術(shù)具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，在腹腔鏡下可在直視下溝通膿腫分隔，處理多發(fā)膿腫，清潔膿腔，術(shù)后引流徹底，因而體溫恢復(fù)快，對肝功能的影響小。采取腹腔鏡下手術(shù)存在一定的適應(yīng)證，對于位于肝右葉的單個(gè)膿腫還是應(yīng)該選擇在超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流，更簡便、適用面廣，臨床效果好。