曾 議，李 國，李紅翠，彭雅松，田 峰，王小軍

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)屬于肝內(nèi)膽汁淤積性肝病，是以血清抗線粒體抗體陽性和肝內(nèi)膽管特異性損傷為特征的自身免疫性疾病，患病率為1.91～40.2/10萬人[1-3]。PBC累及肝內(nèi)小葉間膽管，造成小膽管非化膿性破壞性炎癥，致肝內(nèi)膽汁淤積和肝纖維化，最終可發(fā)展為肝硬化[4，5]。熊去氧膽酸(UDCA)是目前美國食品與藥品監(jiān)督管理局唯一批準(zhǔn)用于治療PBC的藥物。UDCA可激活PBC患者抗氧化應(yīng)激信號通路，提高肝細(xì)胞內(nèi)源性抗氧化物，進(jìn)而增強(qiáng)肝臟解毒和代謝等功能[6，7]。核因子相關(guān)因子2(Nrf2)/血紅素加氧酶-1(HO-1)通路是細(xì)胞內(nèi)抗氧化應(yīng)激系統(tǒng)的核心通路之一。氧化損傷信號刺激細(xì)胞后，Nrf2 轉(zhuǎn)位入核，與抗氧化反應(yīng)原件相結(jié)合，并誘導(dǎo)下游HO-1因子表達(dá)，發(fā)揮抗炎、抗氧化和細(xì)胞保護(hù)作用[8，9]。本研究應(yīng)用UDCA治療65例PBC患者，觀察了療效及其對血清Nrf2和HO-1水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月～2020年1月我院診治的PBC患者65例，男9例，女56例；年齡為43～65歲，平均年齡為(57.5±7.1)歲。符合《原發(fā)性膽汁性肝硬化(又名原發(fā)性膽汁性膽管炎)診斷和治療共識(2015年)》[10]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)和肝臟硬度測定(LSM)診斷肝硬化患者34例(Child A 級 15 例，Child B 級 12 例，Child C級 7例)，膽管炎患者31例。34例肝硬化患者合并高血壓病6例，合并2型糖尿病4例，合并高脂血癥3例；31例膽管炎患者合并高血壓病5例，合并2型糖尿病3例，合并高脂血癥2例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肝外膽道梗阻性疾病、自身免疫性肝炎、酒精性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝損傷、原發(fā)性硬化性膽管炎等慢性肝病及其他肝內(nèi)占位性病變者；②伴有嚴(yán)重的心血管疾病、消化性潰瘍；③合并重要器官功能障礙、妊娠或哺乳期婦女；④就診時(shí)出現(xiàn)肝性腦病、肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑤伴有藥物濫用史或肝臟手術(shù)史者；⑥參加其他臨床試驗(yàn)者。另選擇在我院進(jìn)行體檢的43例健康人作為對照，男7例，女36例；年齡為42～64歲，平均年齡為(56.9±8.4)歲。所有研究對象簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 給予所有PBC患者熊去氧膽酸膠囊(梧露灑，韓國Daewoong Pharmaceutical Co. Ltd公司，批準(zhǔn)文號：H20130433)13～15 mg·kg-1·d-1口服，對于瘙癢明顯者，另給予消膽胺對癥治療[11]。

1.3 血清檢測 使用濟(jì)南澤凱醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的URIT-8401型全自動(dòng)生化分析儀檢測血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、 總膽紅素(TBIL)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)；采用硫代巴比妥酸化學(xué)比色法檢測血清丙二醛(MDA)；采用黃嘌呤氧化酶法測定血清超氧化物歧化酶(SOD)水平；采用ELISA法檢測血清Nrf2和HO-1水平(美國貝克曼公司)。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能指標(biāo)變化的比較 治療前，肝硬化組血清GGT和ALP水平顯著高于膽管炎組(P<0.05)；在治療12個(gè)月末，兩組血清ALT和TBIL水平均恢復(fù)至正常，膽管炎組血清GGT和ALP水平顯著低于肝硬化組(P<0.05，表1)。

表1 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.2 三組血清指標(biāo)比較 治療前，兩組患者血清Nrf2、HO-1和MDA水平顯著高于(P<0.05)，而血清SOD水平顯著低于健康人(P<0.05)；治療后，兩組患者血清Nrf2、HO-1和MDA水平仍顯著高于，而血清SOD水平顯著低于健康人，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 三組血清指標(biāo)比較

2.3 不同Child分級的肝硬化患者血清指標(biāo)比較 治療后，不同Child分級的肝硬化患者血清Nrf2、HO-1、MDA和SOD水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 不同Child分級的肝硬化患者血清指標(biāo)比較

3 討論

PBC的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。在臨床上，PBC多表現(xiàn)為血清抗線粒體抗體陽性。組織病理學(xué)上以膽管特異性損傷為主，可能與遺傳基因、環(huán)境因素、生活習(xí)慣的相互作用有關(guān)。部分PBC患者可發(fā)展為失代償期肝硬化[12-14]。一旦發(fā)生膽汁淤積，肝細(xì)胞內(nèi)則大量堆積膽汁酸，造成過量活性氧產(chǎn)生，進(jìn)而損傷肝臟細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞。膽管損傷又反過來加重膽汁淤積，形成惡性循環(huán)[15]。大量堆積的膽汁酸刺激機(jī)體分泌多種促炎因子或炎性細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞因子上調(diào)。過量炎性因子產(chǎn)生的活性氧促使氧化劑侵入肝細(xì)胞，導(dǎo)致或加劇肝臟細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，加重膽汁淤積病情[16-18]。Nrf2和HO-1通路在慢性肝病發(fā)病過程中具有重要的作用。在正常生理狀況下，Nrf2在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)與Kelch樣環(huán)氧氯丙烷相關(guān)蛋白-1結(jié)合。當(dāng)Nrf2受到細(xì)胞外氧化應(yīng)激信號刺激后，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的Nrf2與Kelch樣環(huán)氧氯丙烷相關(guān)蛋白-1發(fā)生解離，Nrf2進(jìn)入細(xì)胞核并與ARE相結(jié)合，誘導(dǎo)Nrf2下游的 HO-1等抗氧化酶的上調(diào)，發(fā)揮抗氧化、抗炎等細(xì)胞保護(hù)作用[19-21]。大量膽汁酸和脂質(zhì)過氧化物堆積可刺激機(jī)體發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而激活Nrf2相關(guān)通路。但目前關(guān)于熊去氧膽酸治療的 PBC患者血清Nrf2和HO-1動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)尚缺乏相關(guān)報(bào)道。鑒于Nrf2和HO-1水平的高低與膽汁淤積病情密切相關(guān)，動(dòng)態(tài)檢測血清Nrf2和HO-1水平對于評估PBC病情進(jìn)展和預(yù)后意義重大。

對于膽管炎期或肝硬化期的PBC患者多采取熊去氧膽酸治療為基礎(chǔ)方案。同時(shí)，依據(jù)PBC患者的臨床癥狀和并發(fā)癥再開展針對性的治療措施[22-24]。本研究所有PBC患者均接受熊去氧膽酸治療，并于持續(xù)治療12個(gè)月后觀察療效，結(jié)果顯示肝硬化和膽管炎患者肝功能指標(biāo)均有明顯改善，除ALP和GGT外，兩組患者間肝功能指標(biāo)，如血清AST和ALT水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明熊去氧膽酸治療對不同疾病階段的PBC患者的治療效果良好。本研究觀察到治療后，隨著肝功能的改善，兩組血清SOD明顯升高，而血清MDA水平明顯降低，提示膽汁淤積可造成PBC患者體內(nèi)氧化代謝失衡，脂質(zhì)過氧化物的過量堆積和炎性因子聚集可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步損傷肝細(xì)胞，而抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)有利于保護(hù)肝細(xì)胞。雖然肝硬化和膽管炎患者的肝功能指標(biāo)得到了改善，但由于觀察時(shí)間尚短，與健康者相比，患者血清Nrf2和HO-1水平仍顯著升高，我們推測肝硬化和膽管炎患者肝臟組織受損嚴(yán)重，氧化代謝產(chǎn)物的堆積和炎性因子的釋放使得熊去氧膽酸治療后血清Nrf2和HO-1代償性降低，有助于保護(hù)和修復(fù)肝細(xì)胞損傷[25-28]。

綜上所述，應(yīng)用熊去氧膽酸治療原發(fā)性膽汁性膽管炎和肝硬化患者可改善不同疾病階段肝功能指標(biāo)，可能與抑制了氧化應(yīng)激反應(yīng)，提升血清Nrf2和HO-1水平有關(guān)，安全性良好。本研究樣本量相對較小、觀察時(shí)間尚短，后期還需進(jìn)一步開展多中心和大樣本量的臨床試驗(yàn)進(jìn)行長期的臨床觀察，以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。由于原發(fā)性膽管炎和肝硬化的分界需要組織學(xué)檢查，臨床依靠影像學(xué)檢查的分組可能不完全可靠，給結(jié)果分析帶來混雜。因此，如何在不進(jìn)行肝穿刺檢查的情況下，采用無創(chuàng)檢查手段以達(dá)到準(zhǔn)確診斷的目的仍需要不斷的探索和努力。