曲 穎，蔡曉波，張啟迪， 陸倫根

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)，又名原發(fā)性膽汁性肝硬化，是一種慢性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病，其發(fā)病與遺傳背景和環(huán)境因素等相互作用導(dǎo)致的自身免疫反應(yīng)有關(guān)。在臨床前期可只表現(xiàn)為血清抗線粒體抗體(anti-mitochondrial antibody，AMA)陽(yáng)性，而無(wú)其他生化指標(biāo)異?；蚺R床癥狀[1]。早期診斷并盡早啟動(dòng)治療可顯著改變PBC患者的自然病程。因此，在健康人群篩查血清AMA尤為重要。AMA有9個(gè)亞型(M1～M9)，其中AMA-M2對(duì)診斷PBC具有更高的敏感性和特異性，是最重要的亞型。AMA-M2亞型抗體靶抗原是線粒體內(nèi)膜成分，可在患者出現(xiàn)臨床癥狀、生化指標(biāo)和組織學(xué)變化前幾年甚至十幾年即可檢測(cè)出來(lái)[2]。本文分析了本院體檢人群血清AMA-M2流行率，以早期診斷PBC。

1 資料與方法

1.1 血清來(lái)源與檢測(cè) 2012年5月～2014年12月上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院體檢中心留取的血清樣本18515份，采用ELISA法檢測(cè)血清AMA-M2(IgG，上海富莼科芯生物技術(shù)股份有限公司試劑和Thermo Multiskan MK3 酶標(biāo)儀)；使用西門(mén)子ADVIA2400型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 血清AMA-M2陽(yáng)性者一般情況 在18515名體檢者中，男女分別為8331名和10184名；年齡范圍在15～80歲，平均年齡為(47.4±3.2)歲。其中245例(1.3%)AMA-M2陽(yáng)性。在AMA-M2陽(yáng)性體檢者中，男性97例，女性148例，男女比例約為1∶1.5。血清ALT升高25例，AST升高16例，GGT升高50例，ALP升高12例(表1)。

表1 245例血清AMA-M2陽(yáng)性人群血清指標(biāo)變化

2.2 血清AMA-M2陽(yáng)性者年齡分布情況 我們發(fā)現(xiàn)從15～79歲的各年齡段人群都有血清AMA-M2陽(yáng)性者，陽(yáng)性率自1.2%～28.6%不等，其中46～55歲年齡段陽(yáng)性率最高，小于25歲和大于75歲人群陽(yáng)性率較低。各個(gè)年齡段血清AMA-M2陽(yáng)性率分布見(jiàn)表2。

表2 不同年齡人群血清AMA-M2陽(yáng)性率(%)比較

2.3 不同血清AMA-M2陽(yáng)性水平患者肝功能指標(biāo)比較 將245例陽(yáng)性者按照血清AMA-M2大于或小于150 U/ml為界限分為低滴度和高滴度兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清AMA-M2水平大于150 U/ml組血清GGT和ALP水平顯著高于小于150 U/ml組(表3，P<0.05)。

表3 不同血清AMA-M2水平人群肝功能指標(biāo)比較

2.4 12例血清ALP升高患者情況 在245例AMA-M2陽(yáng)性病例中，有12名體檢者血清ALP水平升高(表4)，雖然患者主訴均未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，但他們均符合PBC診療指南對(duì)PBC的診斷，其中8例伴隨血清ALT升高，10例伴隨血清AST升高。

3 討論

與其他肝臟常見(jiàn)疾病比，PBC的總體患病率和發(fā)病率仍然較低，但是研究發(fā)現(xiàn)過(guò)去十幾年間流行率卻穩(wěn)步上升，2018年纖維化肝病聯(lián)合會(huì)報(bào)告了12年間PBC的患病率在23.9例/十萬(wàn)人，而女性患病率上升了72%(從33.5例/十萬(wàn)人上升到57.8例/十萬(wàn)人)，而男性上升了114%(從7.7例/十萬(wàn)人上升到15.4例/十萬(wàn)人)[3-5]。Meta薈萃分析發(fā)現(xiàn)亞洲人群PBC總患病率為118.75例/百萬(wàn)人,以日本和中國(guó)最高(約為191.18例/百萬(wàn)人)，而韓國(guó)最低(39.09例/百萬(wàn)人)。而PBC的發(fā)病率為每年8.55例/百萬(wàn)人，PBC患者進(jìn)展為失代償期、肝癌和死亡/肝移植的5 a累積發(fā)生率分別為6.95%、1.54%和4.02%[6]。上海市通過(guò)對(duì)5011人的血清學(xué)調(diào)查，評(píng)估了中國(guó)人PBC的患病率。采用ELISA法對(duì)健康受試者進(jìn)行AMA-M2抗體檢測(cè)，其中8例(0.16%)AMA-M2抗體陽(yáng)性，其中女性7名，男性1名。年齡在40～74歲，4名伴隨ALP和GGT升高，即使沒(méi)有PBC癥狀，仍有3名符合美國(guó)肝病協(xié)會(huì)推薦的PBC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為無(wú)癥狀PBC在中國(guó)可能比想象得要普遍得多[7]。2010年報(bào)道對(duì)南方地區(qū)成人健康體檢血清自身特異性抗體的檢測(cè)，應(yīng)用間接免疫熒光法對(duì)8126例成人(平均年齡44±15歲，女性48%)進(jìn)行AMA和ANA檢測(cè)。采用ELISA/免疫印跡法檢測(cè)AMA-M2、抗sp100和抗gp210。在8126例患者中35例為AMA陽(yáng)性，79例為ANA陽(yáng)性。在自身抗體陽(yáng)性的39人中，有14人存在膽汁淤積性肝功能指標(biāo)異常。半年后確診4例，其中女性3例，男性1例，認(rèn)為中國(guó)南方參加年度健康體檢的成年人中，PBC點(diǎn)患病率為492例/100萬(wàn)(95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)：128～1093)，而在40歲以上女性PBC點(diǎn)患病率為1558例/100萬(wàn)(95%CI：294～3815)，這一發(fā)現(xiàn)與其他區(qū)域報(bào)告的患病率相似[8]。PBC最常影響中年女性，盡管最近一些研究也發(fā)現(xiàn)男性的患病率正在上升[9]。PBC女性占優(yōu)勢(shì)仍然無(wú)法解釋?zhuān)珦?jù)推測(cè)，與疾病性別和年齡分布不平衡的表觀遺傳現(xiàn)象并不明顯，PBC很少在兒童中發(fā)病。根據(jù)近期流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果比較，近幾十年來(lái)，診斷方面出現(xiàn)老齡化和輕癥化的趨勢(shì)，可能跟常規(guī)檢測(cè)增加，醫(yī)生對(duì)疾病意識(shí)程度提高以及環(huán)境因素相關(guān)[10]。我們?cè)谂R床研究中發(fā)現(xiàn)18515名體檢者中，一共檢測(cè)到245例AMA-M2陽(yáng)性者。根據(jù)中國(guó)PBC診斷和治療共識(shí)(2015年)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合下列三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)即可診斷為 PBC( A1) : ①反映膽汁淤積的生物化學(xué)指標(biāo)如ALP 升高；②血清 AMA 或 AMA-M2 陽(yáng)性；③肝臟組織病理學(xué)符合 PBC。共有12例可診斷為PBC，女性10人，男性2人，年齡在15～79歲，推測(cè)患病率在540/100萬(wàn)，最小年齡和Dahlan報(bào)道一致[11]。年齡分布當(dāng)中46～55歲年齡段AMA-M2陽(yáng)性比例最高，與姚光弼教授系統(tǒng)概述中國(guó)內(nèi)地PBC患者的臨床特征中年齡為42～56.2歲一致[12]。

表4 12例血清ALP升高的AMA-M2陽(yáng)性者血生化指標(biāo)變化

診斷PBC的標(biāo)志是血清AMA陽(yáng)性，靶點(diǎn)是丙酮酸脫氫酶復(fù)合物E2亞基(E2-subunit of the pyruvate dehydrogenase complex，PDC-E2)，90%PBC患者可檢測(cè)到AMA 陽(yáng)性[13，14]。盡管AMA陽(yáng)性在無(wú)法解釋的肝功能異常疾病中對(duì)診斷PBC是強(qiáng)有力的指標(biāo)，但也必須和異常肝功能指標(biāo)結(jié)合一起才能診斷PBC。早期生化標(biāo)志物包括血清ALP和GGT，也可有結(jié)合膽紅素升高。慢性膽汁淤積肝病通常無(wú)癥狀，歷時(shí)數(shù)月或數(shù)年，可通過(guò)升高的ALP和/或GGT來(lái)識(shí)別[15]。我們分析了AMA-M2陽(yáng)性的病例中，按照滴度不同，發(fā)現(xiàn)高滴度組中ALP和GGT升高的程度與低滴度組有顯著的區(qū)別，而ALT和AST則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在早期篩查PBC中尤其要注意ALP和GGT升高。AMA檢測(cè)并非只針對(duì)PBC人群，低滴度或一過(guò)性的AMA-M2陽(yáng)性也可以在急性肝功能衰竭[16]、藥物性肝損傷[17]和其他自身免疫性疾病中出現(xiàn)[18]。但是，在無(wú)法解釋的慢性膽汁淤積癥中對(duì)PBC的診斷有高度敏感性和特異性。臨床實(shí)踐中新檢測(cè)的AMA陽(yáng)性中將近有一半不會(huì)導(dǎo)致PBC的診斷，六分之一的AMA以及正常的ALP人群五年后會(huì)發(fā)展成PBC[19]。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)生化正常的AMA陽(yáng)性的個(gè)體隨著時(shí)間推移,可出現(xiàn)肝纖維化評(píng)分和體液自身免疫反應(yīng)的增加，提示一定數(shù)量無(wú)癥狀的AMA抗體檢測(cè)陽(yáng)性的人會(huì)有高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為PBC[20]。單憑AMA陽(yáng)性不足以診斷PBC。歐洲肝病學(xué)會(huì)EASL(2017年)建議隨訪血清AMA陽(yáng)性的正常人，每年進(jìn)行一次生化檢查，進(jìn)行肝病的再評(píng)估。對(duì)于PBC特異性抗體陰性，或者懷疑重疊綜合征或合并其他疾病可考慮肝活組織檢查，以明確病因和疾病分期。

大部分最初診斷的PBC患者無(wú)癥狀，61.9%確診人群會(huì)在隨后五年之內(nèi)出現(xiàn)瘙癢、乏力。PBC患者從診斷之日起的總生存期約為9年，男女相似，而通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化死亡率評(píng)估，PBC患者的死亡率較一般人群高3倍，這就意味著早期PBC的診斷也具有重要的預(yù)后預(yù)測(cè)意義。有癥狀的PBC患者平均生存時(shí)間只有5～8年，失代償期肝硬化患者平均生存時(shí)間僅僅為2年。早期應(yīng)用藥物治療可以顯著改變PBC的自然病史，對(duì)藥物治療有應(yīng)答的PBC患者的生物化學(xué)指標(biāo)明顯改善，生存期與健康對(duì)照組相似。因此，早期篩查，早期識(shí)別，早期診斷尤為重要，健康體檢人群中對(duì)AMA-M2的檢測(cè)，結(jié)合肝功能指標(biāo)對(duì)于早期識(shí)別PBC患者具有臨床實(shí)際意義。