林品嫦，莫光英，周柳紅，范旻珍

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西 桂林 541002）

脊髓損傷主要是由于脊柱骨折后椎體移位或髓骨片突入椎管內(nèi)，壓迫脊髓和脊神經(jīng)造成的，神經(jīng)源性膀胱為其主要并發(fā)癥，其可導(dǎo)致患者膀胱逼尿肌自主調(diào)控功能失常，對患者日常生活工作造成嚴(yán)重影響。重復(fù)功能性磁刺激是一種無創(chuàng)治療方法，可以刺激陰部神經(jīng)核，通過瞬時強(qiáng)磁場引起組織內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流，興奮神經(jīng)組織，激活盆底肌的傳出神經(jīng)和運動終板，增強(qiáng)盆底肌肉力量，從而改善排尿控制功能，進(jìn)而對患者患處神經(jīng)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)[1-2]，但目前關(guān)于重復(fù)功能性磁刺激治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的最佳頻率臨床尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。間歇性導(dǎo)尿通過定時經(jīng)尿道將導(dǎo)尿管插入膀胱中，對患者膀胱進(jìn)行規(guī)律性刺激，促使患者自主排尿，可在一定程度上改善患者排尿功能[3]?；诖?，本研究旨在探討不同頻率重復(fù)功能性磁刺激聯(lián)合間歇導(dǎo)尿治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的效果及其對下肢運動誘發(fā)電位、尿流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年7月廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院收治的68例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（34例）和觀察組（34例）。對照組患者中男性22例，女性12例；年齡24～69歲，平均（44.60±5.00）歲；病程1～9個月，平均（5.22±1.07）個月；美國脊髓損傷協(xié)會功能評定標(biāo)準(zhǔn)[4]分級：B級7例，C級18例，D級9例。觀察組患者中男性19例，女性15例；年齡22～71歲，平均（43.70±5.30）歲；病程1～8個月，平均（4.99±1.21）個月；美國脊髓損傷協(xié)會功能評定標(biāo)準(zhǔn)分級：B級8例，C級18例，D級8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《神經(jīng)源性膀胱》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)尿流動力學(xué)檢測逼尿肌反射亢進(jìn)者；脊髓損傷導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱者；脊髓損傷平面為C5～T10者；病程低于12個月者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他泌尿系統(tǒng)疾病如結(jié)石、腫瘤、感染等者；膀胱輸尿管反流者；戴有心臟起搏器或骶部有金屬植入物者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法對照組患者采用5 Hz重復(fù)功能性磁刺激進(jìn)行治療，患者俯臥或側(cè)臥，以尾骨與骶骨上緣S3神經(jīng)根位置作為刺激靶點，采用磁場刺激儀（武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司，型號：YRD CCY- Ⅱ）對患者進(jìn)行治療，線圈為Y064型，直徑6.4 cm，將L1椎體作為刺激中心，向目標(biāo)肌肉側(cè)橫向移動1～2 cm，確定最佳刺激水平后逐步增大磁刺激強(qiáng)度，最大為80%MT，刺激頻率為5 Hz，磁脈沖總量為1 800個，每個序列刺激2 s，刺激完成后間隔8 s進(jìn)入下一個序列，雙側(cè)S3神經(jīng)根交替刺激，每次刺激40個序列。觀察組患者刺激頻率為15 Hz，其余參數(shù)同對照組，1次/d，5次/周，兩組患者均連續(xù)治療8周。

1.2.2 護(hù)理方法兩組患者治療期間均進(jìn)行間歇導(dǎo)尿護(hù)理。①導(dǎo)尿前評估：對患者情況進(jìn)行評估，確定患者是否符合間歇性導(dǎo)尿標(biāo)準(zhǔn)，測定患者膀胱容量、壓力及殘余尿量，并進(jìn)行尿培養(yǎng)、超聲檢查及尿流動力學(xué)檢查等。明確間歇性導(dǎo)尿的適應(yīng)證與禁忌證，其中適應(yīng)證為：脊髓損傷導(dǎo)致的膀胱不能有效排空，尿流動力學(xué)檢查順應(yīng)性良好，最大膀胱容量＞200 mL，無輸尿管反流，括約肌功能正常；骶髓、馬尾神經(jīng)或盆神經(jīng)損傷導(dǎo)致的逼尿肌無反射，骶上神經(jīng)病變，逼尿肌無抑制性收縮，系統(tǒng)治療后膀胱容量與內(nèi)壓增加。禁忌證為：神志不清或者無法配合治療；膀胱或者尿路嚴(yán)重感染；嚴(yán)重前列腺增生或腫瘤。②間歇性導(dǎo)尿操作：患者仰臥，將陰部充分暴露，使用0.9%的氯化鈉溶液清洗陰部與尿道口，消毒手部后充分潤滑導(dǎo)尿管后將導(dǎo)尿管插入，選擇F10～12號導(dǎo)尿管；女性插管時，將大陰唇與小陰唇分開，一只手將導(dǎo)尿管緩慢插入尿道，直至尿液流出；男性插管時將陰莖提起，與腹部保持60°角，一只手將導(dǎo)尿管緩慢插入尿道，直至尿液流出，出現(xiàn)尿液后再推進(jìn)1～2 cm，輕輕擠壓膀胱促進(jìn)尿液排出，無尿液流出時將導(dǎo)尿管拔出，每8 h進(jìn)行1次導(dǎo)尿操作，兩次導(dǎo)尿之間患者自解小便，殘余尿量連續(xù)7 d低于100 mL時停止導(dǎo)尿。③日常干預(yù)：患者每天飲水量維持在1 500～2 000 mL，若患者出現(xiàn)排汗量增加、氣溫升高、高燒等情況，應(yīng)適當(dāng)增加飲水量，同時對患者進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者注意會陰部衛(wèi)生等。

1.3 觀察指標(biāo)①排尿情況與生活質(zhì)量評分。治療前、治療8周后，統(tǒng)計兩組患者殘余尿量、漏尿次數(shù)、排尿次數(shù)；治療前、治療8周后，采用國際尿失禁生活質(zhì)量問卷（I-QOL）[6]對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估，總分110分，得分越高，患者生活質(zhì)量越好。②下肢運動誘發(fā)電位。于治療前、治療8周后使用肌電誘發(fā)電位監(jiān)測儀進(jìn)行檢測，記錄兩組患者下肢運動誘發(fā)電位波幅（AMP）、潛伏期（LAT）、運動閾值（MT），統(tǒng)計3次結(jié)果后取平均值。③尿動力學(xué)。治療前、治療8周后，采用尿動力學(xué)分析裝置（萊博瑞醫(yī)療技術(shù)公司，型號：GBS002）對患者進(jìn)行尿流動力學(xué)檢查，并統(tǒng)計患者最大膀胱測量容量（MCC）、初始尿意容量（FDV）及儲尿期最大膀胱內(nèi)壓（Pves.max）、最大逼尿肌壓（Pdet.max）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)、計量資料分別以 [ 例 (%)]、(±s?)表示，分別行χ2、t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 排尿情況與生活質(zhì)量評分與治療前比，治療8周后兩組患者殘余尿量、漏尿次數(shù)、排尿次數(shù)均減少，且觀察組少于對照組；治療8周后兩組患者生活質(zhì)量I-QOL評分均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者排尿情況與生活質(zhì)量評分比較(?±s?)

表1 兩組患者排尿情況與生活質(zhì)量評分比較(?±s?)

注：與治療前比，*P＜0.05。I-QOL：國際尿失禁生活質(zhì)量問卷。

組別 例數(shù) 殘余尿量(mL) 漏尿次數(shù)(次/d) 排尿次數(shù)(次/d) I-QOL評分(分)治療前 治療8周后 治療前 治療8周后 治療前 治療8周后 治療前 治療8周后對照組 34 129.28±19.88 110.00±9.70* 8.33±3.43 6.00±0.83* 13.88±3.43 8.89±1.47* 43.18±4.08 67.67±7.48*觀察組 34 129.64±18.80 99.80±8.10* 8.83±3.83 3.83±0.77* 13.00±3.19 7.71±1.80* 43.83±4.17 83.28±6.18*t值 0.077 4.706 0.567 11.176 1.095 2.961 0.650 9.381 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 下肢運動誘發(fā)電位與治療前比，治療8周后兩組患者AMP均升高，且觀察組高于對照組；兩組患者LAT均縮短，且觀察組短于對照組；兩組患者M(jìn)T均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者下肢運動誘發(fā)電位比較(?±s?)

表2 兩組患者下肢運動誘發(fā)電位比較(?±s?)

注：與治療前比，*P＜0.05。AMP：波幅；LAT：潛伏期；MT：運動閾值。

組別 例數(shù) AMP(μV) LAT(ms) MT(%)治療前 治療8周后 治療前 治療8周后 治療前 治療8周后對照組 34 50.80±7.44 68.88±8.81* 30.80±5.04 27.80±4.50* 82.18±7.67 71.67±8.57*觀察組 34 50.11±7.08 77.80±8.18* 31.80±6.77 23.41±4.10* 82.60±8.07 67.74±5.60*t值 0.392 4.326 0.691 4.205 0.220 2.238 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 尿動力學(xué)與治療前比，治療8周后兩組患者M(jìn)CC、FDV均升高，且觀察組高于對照組；兩組患者Pves.max、Pdet.max均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者尿動力學(xué)檢查結(jié)果比較(?±s?)

表3 兩組患者尿動力學(xué)檢查結(jié)果比較(?±s?)

注：與治療前比，*P＜0.05。FDV：初始尿意容量；MCC：最大膀胱測壓容量；Pdet.max：最大逼尿肌壓；Pves.max：最大膀胱內(nèi)壓。1 cmH2O = 0.098 kPa。

組別 例數(shù) MCC(mL) Pves.max(cmH2O) FDV(mL) Pdet.max(cmH2O)治療前 治療8周后 治療前 治療8周后 治療前 治療8周后 治療前 治療8周后對照組 34 274.58±88.18 317.44±30.07* 81.44±8.64 61.39±7.89* 184.58±65.88 218.84±60.15* 80.19±9.61 60.19±9.84*觀察組 34 277.68±89.78 358.58±84.61* 80.58±8.42 50.80±6.19* 187.88±61.18 261.39±87.70* 80.78±9.57 51.60±7.88*t值 0.144 2.671 0.416 6.158 0.214 2.333 0.254 3.973 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

脊髓損傷患者皮質(zhì)中樞可能喪失對患者膀胱功能的協(xié)調(diào)控制，導(dǎo)致患者逼尿肌與括約肌協(xié)同失調(diào)、逼尿肌過度活動，導(dǎo)致患者發(fā)生脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱。目前臨床對于神經(jīng)源性膀胱患者的治療主要采用常規(guī)的α- 腎上腺素激動劑、激素等藥物治療及膀胱訓(xùn)練、電刺激等療法，但上述療法僅能改善患者的部分癥狀，臨床療效不佳[7]。

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的發(fā)生是由于骶神經(jīng)反射通路中C纖維和A-δ纖維傳入失衡導(dǎo)致患者高位中樞失去了對低位中樞的抑制作用而引起患者逼尿肌反射亢進(jìn)[8]。重復(fù)功能性磁刺激可作用于S3神經(jīng)根，刺激膀胱逼尿肌和尿道括約肌收縮，引起閉合尿道壓上升，改善患者膀胱儲尿功能，而在此過程中磁刺激產(chǎn)生的神經(jīng)沖動可上行至胸腰段交感神經(jīng)促進(jìn)交感神經(jīng)興奮，使逼尿肌收縮功能降低。此外，重復(fù)功能性磁刺激還可通過促進(jìn)陰部神經(jīng)去極化而對支配逼尿肌的副交感神經(jīng)元產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)一步降低逼尿肌收縮力，改善患者的排尿功能[9]。有研究表明，與低頻率重復(fù)功能性磁刺激相比，高頻率磁刺激對膀胱逼尿肌異常亢進(jìn)收縮的干擾作用更強(qiáng)，較高頻率的磁刺激可更有效地減小膀胱逼尿肌的興奮，改善泌尿功能障礙，且更有利于恢復(fù)患者的膀胱儲尿功能[10]。高頻率重復(fù)功能性磁刺激可通過抑制傳入C纖維功能，減弱神經(jīng)源性膀胱過度活動，進(jìn)一步改善患者的排尿功能，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量。而間歇導(dǎo)尿可根據(jù)患者實際情況選擇導(dǎo)尿的時間，保證適量降低膀胱充盈度，刺激膀胱規(guī)律性收縮與擴(kuò)張，使患者膀胱功能接近正常生理狀態(tài)，以保證膀胱黏膜內(nèi)血流量充足，促進(jìn)患者自主排尿功能恢復(fù)，提升患者生活質(zhì)量[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者殘余尿量、漏尿次數(shù)、排尿次數(shù)均少于對照組，生活質(zhì)量I-QOL評分、MCC、FDV均高于對照組，Pves.max、Pdet.max均低于對照組，提示15 Hz重復(fù)功能性磁刺激聯(lián)合間歇導(dǎo)尿治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者可有效改善排尿情況與膀胱調(diào)控功能，提高生活質(zhì)量。AMP、LAT、MT是指磁刺激脊髓運動區(qū)產(chǎn)生興奮后，通過下行傳導(dǎo)束使脊髓周圍神經(jīng)運動纖維去極化，在相應(yīng)的肌肉或神經(jīng)表面記錄到的電位，與患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度與軸突受損情況有關(guān)，可反映患者脊髓下行傳導(dǎo)束與外周運動神經(jīng)功能情況，用于評估治療效果與預(yù)后情況[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者AMP高于對照組，LAT短于對照組，MT低于對照組，提示15 Hz重復(fù)功能性磁刺激聯(lián)合間歇導(dǎo)尿治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者可有效改善患者下肢運動誘發(fā)電位，提高外周運動神經(jīng)功能。

綜上，與5 Hz重復(fù)功能性磁刺激治療比較，采用15 Hz重復(fù)功能性磁刺激聯(lián)合間歇導(dǎo)尿治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱效果更佳，可有效解決患者排尿障礙問題，改善下肢運動誘發(fā)電位與尿動力，提高生活質(zhì)量，療效確切，建議在臨床推廣。