朱念華，史瑞霞

（無錫市錫山人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肛腸科，江蘇 無錫 214105）

肛瘺是一種常見肛周感染性疾病，多因直腸膿腫破潰或切開排膿所致，高位肛瘺是一類瘺管走行于外括約肌深部及以上（即瘺道高度超出外括約肌深部）的肛瘺，其中高位復(fù)雜性肛瘺病灶較深入，多牽連內(nèi)外括約肌與恥骨直腸肌，具有瘺管位置高、走向復(fù)雜等特點，隨著病情進(jìn)展可累及其他臟器，甚至增加癌變風(fēng)險。目前，治療高位肛瘺的方法有脫線置管、開窗引流、藥線脫管、虛實掛線法、腸內(nèi)推移瓣修補術(shù)、低位掛線高位擴(kuò)創(chuàng)引流等多種手段[1]。中醫(yī)多稱肛瘺為“肛漏”“痔瘺”，并認(rèn)為，風(fēng)熱燥火濕邪侵襲人體，傳于下體，積蓄魄門，發(fā)而為瘺。祖國醫(yī)學(xué)采用中醫(yī)掛線療法治療高位復(fù)雜性肛瘺，其最早記錄于徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》，其中記載了一多年未愈肛瘺患者經(jīng)掛線法術(shù)后3個月痊愈這一過程。至今其仍為高位肛瘺的主流治療手段，可通過緩慢切割及止血作用，防止一次性切斷肛門括約肌，進(jìn)而預(yù)防肛門局部過度松弛，但其對肛門肌層損傷較大，可引發(fā)肛門變形、肛門失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)[2]。基于此，在傳統(tǒng)切開掛線基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，即采用內(nèi)外括約肌分離后緊、松結(jié)合掛線治療高位復(fù)雜性肛瘺，從而減少對肛直環(huán)肌層的損傷，能夠取得較好的效果[3]。本研究旨在探討改良切割掛線療法在高位復(fù)雜性肛瘺患者中的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取無錫市錫山人民醫(yī)院2019年12月至2021年6月收治的90例高位復(fù)雜性肛瘺患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組45例。對照組患者中男性29例，女性16例；年齡20～69歲，平均（42.89±8.17）歲；病程0.7～15年，平均（5.12±1.24）年。觀察組患者中男性27例，女性18例；年齡18～70歲，平均（43.51±8.24）歲；病程0.6～14年，平均（4.91±1.22）年。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)外科學(xué)》[4]中關(guān)于高位復(fù)雜性肛瘺的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合術(shù)前指診、探針、腸腔內(nèi)超聲、核磁共振或瘺管造影檢查確診者；存在2個以上外口，瘺管有分支，主管道通過外括約肌深部以上，有≥1個內(nèi)口；患者肛周有腫痛感、反復(fù)流膿等。排除標(biāo)準(zhǔn)：高位單純性肛瘺患者；并發(fā)肛門或腸道感染性疾病、腸道腫瘤者；醫(yī)源性損傷或外傷致高位肛瘺者；既往有肛門手術(shù)史者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病、肝腎功能不全或血液系統(tǒng)疾病者；其他特殊類型肛瘺患者等。所有患者均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法對照組患者接受傳統(tǒng)切開掛線法治療：術(shù)前首先明確內(nèi)口與主管道走形，取合適金屬探針自肛瘺外口插入瘺管管道，沿管道走形并經(jīng)手指引導(dǎo)經(jīng)肛瘺內(nèi)口穿出探針。處理低位瘺管時，以外口為中心作放射狀梭形切口，充分暴露瘺管，在探針指引下以手術(shù)刀逐層切開外口直至瘺管管腔組織，直抵直腸和肛管交界的齒線處；處理高位肛瘺時，以探針自內(nèi)口切口逐漸探至管腔頂端，然后以食指探入直腸腔內(nèi)引導(dǎo)，于腸黏膜最薄弱處出腸腔，針頭以7號絲線結(jié)扎，絲線末端則以橡皮筋結(jié)扎，探針退出時順勢自內(nèi)口拉出橡皮筋一端，在內(nèi)口以上瘺管腔與肛管直腸環(huán)處將橡皮筋拉緊，采用止血鉗夾住橡皮筋根部并以絲線結(jié)扎。本研究納入患者均為高位復(fù)雜性肛瘺，因此應(yīng)先收緊一處掛線，其他內(nèi)口待第一處緊線脫落后再分次緊線，后對支管部分進(jìn)行處理。

觀察組患者接受改良切割掛線療法治療：術(shù)前首先明確內(nèi)口與主管道走形，選擇合適金屬探針自肛瘺外口插入瘺管管道，沿管道走形并借助手指引導(dǎo)經(jīng)肛瘺內(nèi)口穿出探針。剝離瘺管至內(nèi)口附近，離斷瘺管，沿探針由內(nèi)口、括約肌間溝處肛管皮膚呈放射狀切開。采用止血鉗沿括約肌間溝分離內(nèi)外括約肌達(dá)瘺管并與探針匯合，止血鉗經(jīng)瘺管術(shù)口穿出，帶橡皮筋雙股退出并妥善固定，不作扎緊處理（即松掛），確保橡皮筋可輕松轉(zhuǎn)動，外括約肌保留，后處理切口。以7號絲線于針頭處結(jié)扎，橡皮筋結(jié)扎于絲線末端，后退出探針，經(jīng)內(nèi)外括約肌分離處帶出橡皮筋并收緊兩端（即緊掛）。以止血鉗將橡皮筋根部夾住，使用絲線結(jié)扎，依據(jù)所勒組織多少確定松緊程度。各瘺管均作相同處理，內(nèi)口同時掛緊線，后處理支管。兩組患者檢查確認(rèn)創(chuàng)口無活動性滲血后使用凡士林油紗覆蓋于切口創(chuàng)面，以無菌紗布適當(dāng)加壓包扎并固定。術(shù)后及時換藥、修剪創(chuàng)面肉芽并確保引流通暢，肉芽確認(rèn)填平后拆除引流松線，持續(xù)換藥，直至術(shù)口愈合。兩組患者均于術(shù)后定期隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。術(shù)后3個月評估兩組患者臨床療效。治愈：肛瘺內(nèi)外口良好閉合，創(chuàng)面恢復(fù)較理想，無流膿、腫痛等相關(guān)癥狀；好轉(zhuǎn)：肛瘺口仍有少量分泌物，創(chuàng)面未完全愈合，上述癥狀有所好轉(zhuǎn)；無效：癥狀與體征無好轉(zhuǎn)或更加嚴(yán)重，創(chuàng)面未愈合[4]。臨床總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。②肛腸動力學(xué)指標(biāo)。術(shù)前與術(shù)后3個月對兩組患者進(jìn)行檢測，檢測前排空大便、尿液，取左側(cè)位并屈髖90°，靜息片刻以使軀體與肛管放松，采用智能雙導(dǎo)肛腸壓力檢測儀（合肥微型計算機(jī)應(yīng)用技術(shù)研究所，型號：ZGJ-D2）檢測肛管最長收縮時間（ALCT）、肛管最大收縮壓（AMCP）、肛管靜息壓（ARP）、直腸靜息壓（RRP）水平。③生活質(zhì)量。采用簡明健康測量量表（SF-36）[5]評分評估兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個月生活質(zhì)量，該量表包括生理職能、生理功能、情感職能、社會功能、軀體疼痛、精神健康、活力及總體健康8個維度，各項分值總分均為100分，評分越高提示生活質(zhì)量越好。④并發(fā)癥。記錄兩組患者治療期間并發(fā)癥（肛門潮濕、肛門變形、肛門部分功能失禁等）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s?)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效術(shù)后3個月觀察組患者臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 肛腸動力學(xué)指標(biāo)與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者ALCT均顯著延長，對照組患者AMCP、ARP及RRP水平均顯著降低，且術(shù)后3個月觀察組患者AMCP、ARP及RRP水平均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組患者術(shù)后3個月ALCT比較及觀察組患者手術(shù)前后AMCP、ARP、RRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者肛腸動力學(xué)指標(biāo)水平比較(?±s?)

表2 兩組患者肛腸動力學(xué)指標(biāo)水平比較(?±s?)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。ALCT：肛管最長收縮時間；AMCP：肛管最大收縮壓；ARP：肛管靜息壓；RRP：直腸靜息壓。

組別 例數(shù) ALCT(s) AMCP(kPa) ARP(kPa) RRP(kPa)術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月對照組 45 37.10±2.04 38.65±1.64* 17.38±1.89 15.79±2.03* 14.02±2.78 10.07±1.83* 1.55±0.29 1.03±0.20*觀察組 45 37.04±1.96 38.97±1.73* 17.59±1.20 17.20±1.04 14.54±1.75 13.80±2.64 1.52±0.20 1.41±0.32 t值 0.142 0.901 0.629 4.147 1.062 7.789 0.571 6.755 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 生活質(zhì)量與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者SF-36各項評分均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者 SF-36 評分比較 (?±s???, 分 )

表3 兩組患者 SF-36 評分比較 (?±s???, 分 )

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。SF-36：簡明健康測量量表。

組別 例數(shù)生理職能 生理功能 情感職能 社會功能術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月對照組 45 67.35±6.45 74.53±7.65* 65.53±5.96 70.38±7.85* 58.63±6.25 64.32±7.08* 62.53±6.75 73.35±7.65*觀察組 45 66.68±6.89 80.35±7.55* 64.86±5.39 79.45±7.69* 58.54±6.27 70.13±7.87* 62.81±6.41 79.65±7.71*t值 0.476 3.632 0.559 5.537 0.068 3.682 0.202 3.891 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)軀體疼痛 精神健康 活力 總體健康術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月對照組 45 63.15±6.25 79.18±7.37* 62.95±6.54 69.34±7.24* 58.85±6.35 68.53±7.24* 60.12±4.30 71.28±5.13觀察組 45 64.45±6.23 85.45±7.54* 61.18±6.85 75.43±7.64* 59.91±6.48 79.54±7.13* 59.64±4.22 77.65±4.29 t值 0.988 3.989 1.254 3.881 0.784 7.268 0.534 6.390 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，肛門為消化道之末端，又稱坤道，濕邪是肛腸疾病常見病因，肛周皮膚腠理疏松，易生濕，且疾病本身可滋生濕邪，濕邪屬陰，趨下易傷及人體下部，濕熱下注大腸，腸道氣機(jī)不利，濕熱蘊結(jié)肛門，血敗肉腐化膿成癰，破潰后濃水淋漓不盡，則發(fā)為肛瘺，治漏“疏勝于堵”，以“通”為要[6]。中醫(yī)掛線療法治療高位肛瘺雖會切斷括約肌，但瘢痕組織已固定于斷端，不會受切割影響而出現(xiàn)回縮現(xiàn)象，因而能控制分離程度；同時，“以線代刀”緩慢切割瘺管所涉肌層可避免因一次性切斷括約肌而影響肛門功能[7]。雖然通過橡皮筋勒割括約肌與瘺管能夠起到瘺管開放的作用，但肛周區(qū)域神經(jīng)較豐富，上述治療方法仍可能損傷肛周組織，甚至引發(fā)肛門漏氣、變形或完全性肛門失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致部分患者不得不多次手術(shù)，延長患者恢復(fù)期，并影響患者生活質(zhì)量[8]。

本研究基于肛門直腸解剖結(jié)構(gòu)特點（肛門內(nèi)外括約肌解剖層次、直腸肛管壓力差等）并結(jié)合臨床實踐對傳統(tǒng)切開掛線法進(jìn)行改良，對內(nèi)外括約肌進(jìn)行區(qū)別處理，充分發(fā)揚祖國醫(yī)學(xué)“拔根塞源，護(hù)肛溫存”的思想，保護(hù)肛門功能。直腸內(nèi)屬低壓區(qū)，其靜息壓低于肛管靜息壓，縮小直腸與肛管間壓力差可確保引流通暢。內(nèi)括約肌與肛門括約功能無緊密聯(lián)系，因此將內(nèi)括約肌與內(nèi)口掛緊線掛開；外括約肌與肛門生理功能密切相關(guān)，因此采用掛松線對口引流，進(jìn)而借助松線掛橡皮筋引流，不會對肛直環(huán)肌層造成損傷，同時還可降低肛管與直腸間壓力差，保證引流通暢[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后3個月臨床總有效率顯著高于對照組，而并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，提示改良切割掛線療法治療高位復(fù)雜性肛瘺能改善患者臨床癥狀與體征，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生，與譚金枝等[10]報道一致。

ALCT為患者盡力收縮肛門時壓力升高持續(xù)的時間，AMCP是外括約肌收縮所產(chǎn)生的壓力，兩者可判斷外括約肌的功能，其水平偏小表明患者外括約肌損傷；ARP和RRP對于維持肛門自制具有重要意義，ARP偏大可引起排便困難，水平偏小則可能存在應(yīng)力性失禁；RRP在有炎癥或者受刺激情況下，水平會增加，而大便失禁患者該水平明顯減小。本研究中，術(shù)后3個月觀察組患者AMCP、ARP、RRP水平、SF-36各項評分均顯著高于對照組，而兩組間ALCT水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示改良切割掛線療法治療高位復(fù)雜性肛瘺，不會造成AMCP、ARP及RRP下降，未對靜息時肌肉力量和肌肉張力產(chǎn)生較大影響，對患者排便功能無明顯影響，從而能夠提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。分析其原因可能為，與傳統(tǒng)掛線療法相比，改良切割掛線療法將內(nèi)括約肌與內(nèi)口掛緊線掛開，而外括約肌采用掛松線對口引流，不損傷肛直環(huán)肌層，對肛門括約肌的損傷較輕，在一定程度上保護(hù)肛門括約功能，減少肛門變形、肛門功能部分失禁等并發(fā)癥，安全可靠，從而提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[11]。

綜上，改良切割掛線療法治療高位復(fù)雜性肛瘺可提高臨床治療效果，保護(hù)患者肛門功能，改善生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，安全性較高，具有臨床推廣價值。