周志君

（宜興市腫瘤醫(yī)院普通外科，江蘇 無錫 214200）

結(jié)腸癌是原發(fā)于結(jié)腸黏膜上皮的惡性腫瘤，臨床早期無明顯癥狀，中晚期可表現(xiàn)為不同程度的便血、腹痛及貧血等，由于老年人身體各個臟器功能衰退，導(dǎo)致其發(fā)病率較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全與生活質(zhì)量[1]。臨床治療老年結(jié)腸癌多以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)開腹根治術(shù)治療雖可有效切除腫瘤組織，改善患者病情，但其創(chuàng)傷較大，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)較多并發(fā)癥[2]。隨臨床腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床，據(jù)相關(guān)研究報道，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)在術(shù)后疼痛、出血、并發(fā)癥及住院時間方面均更優(yōu)，但遠期療效無明顯差異[3]。而隨著全結(jié)腸系膜切除術(shù)概念在結(jié)腸癌患者中的推廣，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式更符合人體胚胎發(fā)育的解剖層面，腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的臨床應(yīng)用成為目前的研究熱點。有學(xué)者表示，其通過將完整的結(jié)腸系膜切除，可減少癌細胞擴散和轉(zhuǎn)移，進而抑制病情進展[4]。但目前關(guān)于完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療老年結(jié)腸癌的作用機制尚未完全明確，基于此，本研究旨在探討腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療對老年結(jié)腸癌患者手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況及炎性因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2020年9月宜興市腫瘤醫(yī)院收治的100例老年結(jié)腸癌患者作為研究對象，以隨機數(shù)字表法分為兩組，各50例。對照組患者中男性29例，女性21例；年齡60～80歲，平均（70.15±4.63）歲；TNM分期[5]：Ⅰ期16例，Ⅱ期19例，Ⅲ期15例；病變部位：左半結(jié)腸癌27例，右半結(jié)腸癌23例。觀察組患者中男性28例，女性22例；年齡60～80歲，平均（69.75±4.86）歲；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期22例，Ⅲ期13例；病變部位：左半結(jié)腸癌29例，右半結(jié)腸癌21例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進行組間對比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《結(jié)腸癌規(guī)范化診療指南（試行）》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；臨床表現(xiàn)為便血、腹痛及消瘦者；具備手術(shù)指征者；依從性較好，能夠積極配合治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有擬手術(shù)部位炎癥或感染者；伴有其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；伴有血液系統(tǒng)疾病，且肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者等。本研究經(jīng)宜興市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前均給予所有患者血、尿常規(guī)、肝、腎功能、凝血功能及心電圖檢查，并給予患者常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1 d禁食，需要時可給予營養(yǎng)支持。囑患者取仰臥位，進行常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，行氣管插管全身麻醉，并建立氣腹，氣腹壓力維持在10～12 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa），探查腹腔情況。對照組患者行傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)治療，具體如下：利用腹腔鏡確定腫瘤位置與大小，結(jié)扎腫瘤近端腸管，并利用可吸收夾與鈦夾結(jié)扎血管，沿著結(jié)腸系膜根部對腸管進行分離，將壞死腸管與腫瘤組織切除后，清掃相應(yīng)病變區(qū)域的淋巴結(jié)，在不損傷神經(jīng)的前提下結(jié)扎腸系膜下動脈的起源，后切除腸管（遠近切緣超過10 cm），關(guān)閉氣腹，移出切除組織后重建氣腹與腸道，術(shù)畢，檢查局部血運情況，并進行腹腔沖洗，常規(guī)放置引流管引流。觀察組患者行腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)，具體如下：對于腫瘤體積較大者采用中間入路，將患者臟層腹膜與壁層腹膜進行銳性分離，觀察患者腹腔內(nèi)情況，并暴露好結(jié)腸供血血管，將主要血管上一級血管進行結(jié)扎，清除周圍淋巴結(jié)，并將腸管游離；若為右半結(jié)腸癌時，將腸系膜上靜脈與后面的腸系膜上動脈沿腸系膜根部的間隙進行分離，將患者右結(jié)腸血管與回結(jié)腸血管于起始部位結(jié)扎，切除末端回腸、腸系膜及其右半結(jié)腸，吻合橫結(jié)腸末端與回腸末端。左半結(jié)腸癌切除時，將結(jié)腸脾曲游離，并將大網(wǎng)膜及其系膜和橫結(jié)腸系膜前葉及橫結(jié)腸分開。沿后腹膜間隙掀起乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸及腸系膜，分離生殖血管、左側(cè)輸尿管及腎前脂肪，將腸系膜下動脈起始處沿十二指腸平部下方、腹主動脈左側(cè)結(jié)扎，將腸系膜下靜脈在胰腺下緣結(jié)扎，最后將左半結(jié)腸及其腸系膜完整切除，吻合直腸上端及橫結(jié)腸左側(cè)，術(shù)畢，取出標(biāo)本，重復(fù)沖洗腹腔，縫合切口，放置引流管進行引流，最后關(guān)閉腹腔。兩組患者均于術(shù)后隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床指標(biāo)。觀察并記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、手術(shù)切口長度及術(shù)后開始進食、首次排氣、首次排便及住院時間。②術(shù)中淋巴結(jié)清除數(shù)目。觀察并記錄兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)切除數(shù)目，包括左半結(jié)腸淋巴結(jié)、右半結(jié)腸淋巴結(jié)、陽性轉(zhuǎn)移淋巴數(shù)目。③炎性因子。分別于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d，晨起抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min后取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、C- 反應(yīng)蛋白（CRP）及白細胞介素 -6（IL-6）水平。④并發(fā)癥。觀察并記錄兩組患者術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓、吻合口瘺及切口感染情況。⑤預(yù)后情況。觀察并記錄兩組患者隨訪1年間局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s?)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、手術(shù)切口長度，術(shù)后開始進食、首次排氣、排便及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(?±s?)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(?±s?)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時間(min)手術(shù)切口長度(cm)開始進食時間(d)首次排氣時間(d)首次排便時間(d) 住院時間(d)對照組 50 109.28±25.21 159.83±13.53 1.67±0.12 6.57±1.07 4.73±1.31 5.88±1.05 14.88±5.25觀察組 50 107.49±24.32 157.41±12.14 1.38±0.08 6.16±1.03 4.54±1.24 5.49±1.01 14.26±5.13 t值 0.361 0.941 14.218 1.952 0.745 1.893 0.597 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 術(shù)中淋巴結(jié)清除數(shù)目觀察組患者左半結(jié)腸淋巴結(jié)、右半結(jié)腸淋巴結(jié)、陽性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清除數(shù)目均顯著多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清除數(shù)目比較(?±s??, 個)

表2 兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清除數(shù)目比較(?±s??, 個)

組別 例數(shù) 左半結(jié)腸淋巴結(jié) 右半結(jié)腸淋巴結(jié) 陽性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)對照組 50 15.25±1.04 17.34±0.98 16.41±0.56觀察組 50 21.38±1.76 25.13±1.84 18.67±1.83 t值 21.203 26.423 8.350 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 炎性因子與術(shù)前1 d比，術(shù)后3 d兩組患者血清TNF-α、CRP、IL-6水平均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子指標(biāo)水平比較(?±s?)

表3 兩組患者炎性因子指標(biāo)水平比較(?±s?)

注：與術(shù)前1 d比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；CRP：C- 反應(yīng)蛋白；IL-6：白細胞介素 -6。

TNF-α(pg/mL) CRP(mg/L) IL-6(ng/mL)術(shù)前1 d 術(shù)后3 d 術(shù)前1 d 術(shù)后3 d 術(shù)前1 d 術(shù)后3 d對照組 50 67.35±12.97 178.14±34.83* 6.65±1.16 88.32±14.32* 65.84±14.83 135.21±47.46*觀察組 50 66.44±11.12 180.67±35.44* 6.43±1.76 83.25±11.54* 65.33±14.31 137.45±53.84*t值 0.377 0.360 0.738 1.949 0.175 0.221 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù)

2.4 并發(fā)癥術(shù)后對照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為8.00%，觀察組為6.00%，兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

2.5 預(yù)后情況隨訪1年后，觀察組發(fā)生局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移、死亡的患者占比均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者預(yù)后情況比較[ 例(%)]

3 討論

結(jié)腸癌作為一種較為常見的消化道惡性腫瘤之一，臨床可分為潰瘍型、隆起型及浸潤型，臨床表現(xiàn)以大便習(xí)慣改變、消瘦為主，經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，通過手術(shù)治療可緩解上述病情。傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)作為目前臨床常用的手術(shù)方式之一，具有切口小、術(shù)中出血少及患者耐受性好的優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于老年結(jié)腸癌患者的治療中；此外，有學(xué)者研究表示，其遠期療效與常規(guī)開腹手術(shù)相當(dāng)，是一種較為安全的手術(shù)方式[7]。

隨著完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的開展，有學(xué)者將其與腹腔鏡相結(jié)合，通過深入研究發(fā)現(xiàn)，完整結(jié)腸系膜切除術(shù)先通過分離與結(jié)扎相應(yīng)血管，然后逐漸向外側(cè)游離，最后切除系膜、結(jié)腸，再加上腹腔鏡的放大作用，使手術(shù)視野更為清晰，進而可增加腫瘤的根治性切除率，減少腫瘤細胞的局部復(fù)發(fā)與遠處轉(zhuǎn)移[8-9]。本研究中，通過對比傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)與腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)發(fā)現(xiàn)，兩組患者的各項臨床指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示了相較于傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)不會影響手術(shù)進程與術(shù)后恢復(fù)。此外，有研究表明，腫瘤患者死亡的最主要原因就是發(fā)生腫瘤細胞遠處轉(zhuǎn)移，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則是遠處轉(zhuǎn)移的最主要方式，術(shù)中淋巴結(jié)清掃的數(shù)量直接影響患者預(yù)后[10]。而本研究中，觀察組患者術(shù)中淋巴清除數(shù)目顯著多于對照組，隨訪期間的局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移、死亡的患者占比均顯著低于對照組，證實了腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)可以更加有效地清掃淋巴結(jié)，降低老年結(jié)腸癌患者腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，因而利于患者預(yù)后的改善。究其原因可能為，淋巴結(jié)的擴散是沿著相應(yīng)動脈分布的，而完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的手術(shù)要點之一為沿腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)回流途徑全部切除臟層筋膜內(nèi)結(jié)腸系膜，通過高位結(jié)扎中心血管來保證最大量淋巴結(jié)的獲取[11]。

報道顯示，腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)雖然切除范圍大于傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，但是由于該術(shù)式是基于胚胎解剖層面進行分離，因此可減少對血管、神經(jīng)、淋巴管的損傷，不會加大對機體應(yīng)激反應(yīng)的影響[12]。本研究通過觀察血清TNF-α、CRP、IL-6等炎性應(yīng)激指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前1 d比較，術(shù)后3 d兩組患者血清TNF-α、CRP、IL-6均顯著升高，但而兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種手術(shù)操作均可導(dǎo)致老年結(jié)腸癌患者機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，但相較于傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)不會明顯加大患者機體應(yīng)激反應(yīng)，利于患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。

綜上，相較于傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)可在不影響手術(shù)進程與術(shù)后恢復(fù)的前提下，更加有效地清掃淋巴結(jié)，降低老年結(jié)腸癌患者腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，進而利于患者預(yù)后的改善；同時，其不會加大患者機體應(yīng)激反應(yīng)，具有較高的安全性，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。