謝志鵬

（惠陽三和醫(yī)院骨科，廣東 惠州 516211）

骨質疏松癥是一種常見的骨骼疾病，多見于老年人，患者常合并發(fā)生椎體壓縮性骨折，主要表現(xiàn)為胸腰背疼痛、后凸畸形等，且活動時疼痛更為嚴重，部分患者還可出現(xiàn)壓迫神經(jīng)的情況，從而導致下肢肌力減弱?，F(xiàn)階段，臨床對于老年骨質疏松性壓縮性骨折患者主要是采用單側經(jīng)皮椎體成形術進行治療，其是一種微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小、鎮(zhèn)痛效果好等特點，已在臨床廣泛應用，但在臨床單側經(jīng)皮椎體成形術的使用中發(fā)現(xiàn)，骨水泥的注入量可對術后的治療效果產(chǎn)生一定的影響，且會影響滲漏情況[1]。目前臨床對于骨水泥的具體用量尚存在爭議，有研究調(diào)查，部分骨質疏松性壓縮性骨折患者注入高劑量骨水泥雖可對病變椎體充填比較飽滿，但可導致局部壓力過大，進而易發(fā)生滲漏，且術后可能會出現(xiàn)血腫、神經(jīng)根疼痛等并發(fā)癥[2]。故本研究通過對比在行單側經(jīng)皮椎體成形術中使用3.0～4.0 mL、1.5～2.5 mL兩種不同劑量的骨水泥注入量，旨在探討不同劑量骨水泥注入量對老年骨質疏松性壓縮性骨折臨床效果的影響，以便尋找到更佳的骨水泥注入量提升患者預后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機數(shù)字表法將惠陽三和醫(yī)院2019年1月至2020年1月收治的130例老年骨質疏松性壓縮性骨折患者分為兩組，各65例。對照組中男、女患者分別為20、45例；年齡60～73歲，平均（65.78±3.73）歲；骨質疏松病程1～2年，平均（1.68±0.27）年。觀察組中男、女患者分別為19、46例；年齡60～74歲，平均（64.89±3.25）歲；骨質疏松病程1～2年，平均（1.61±0.30）年。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可行組間對比。診斷標準：參照《骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南》[3]中的相關標準。納入標準：符合上述診斷標準，且經(jīng)影像學、骨密度檢查確診者；骨折至入院時間不超過72 h者；無凝血功能障礙者等。排除標準：不能耐受手術者；脊柱外傷性骨折者；合并椎管狹窄、脊髓腫瘤、強直性脊柱炎等嚴重脊柱病變者；合并肝、腎等臟器功能障礙者等。此研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法兩組患者入院后均實施體檢、實驗室檢查、影像學檢查、禁食禁水等常規(guī)術前準備。而后給予兩組患者單側經(jīng)皮椎體成形術治療，具體如下：取俯臥位，常規(guī)消毒后進行局部麻醉，在C型臂X線機透視下確定穿刺部位，采用單側入路術式，沿定位點置入血管穿刺針，并在影像學的指導下確定穿刺針在傷椎體椎弓根內(nèi)，隨后在椎體前1/3處將穿刺針芯拔出，并將導針插入，退出穿刺針，然后緩慢向椎體內(nèi)注入相應劑量的骨水泥，給予對照組患者3.0～4.0 mL劑量的骨水泥，給予觀察組患者1.5～2.5 mL劑量的骨水泥，骨水泥通過骨小梁間隙擴散，當骨水泥硬化后退出導針。均于術后進行常規(guī)治療，平臥位6 h，心電監(jiān)護12 h，常規(guī)抗感染、抗骨質疏松等對癥治療。兩組患者均于術后隨訪6個月。

1.3 觀察指標①Cobb角、椎體前緣高度。分別在術前及術后1、6個月，采用X線影像測量兩組患者的Cobb角及椎體前緣高度比，其中椎體前緣高度比=傷椎椎體前緣 / 上下鄰椎體前緣高度的平均值×100%。②視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]、腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[5]評分。分別在術前及術后1、6個月，采用VAS評分評價兩組患者疼痛程度，VAS分值為0～10分，分數(shù)與患者疼痛程度呈正相關；采用ODI評分評價兩組患者運動功能，ODI量表包含10個條目，每個條目0～5分，整體問卷得分=實際得分 / 50×100%，分數(shù)與患者的運動功能障礙程度正相關。③骨水泥滲漏情況。記錄兩組患者術后6個月內(nèi)靜脈滲漏、椎間盤滲漏、椎體旁滲漏等骨水泥滲漏發(fā)生情況，均采用X線或CT等影像學檢查。④并發(fā)癥。統(tǒng)計兩組患者術后6個月內(nèi)發(fā)生血腫、鄰近椎體骨折、神經(jīng)根疼痛等的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s?)表示，采用t檢驗，多時間點計量資料比較，采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 Cobb角、椎體前緣高度比與術前比，術后1～6個月兩組患者Cobb角度數(shù)均呈降低趨勢，但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；術后1～6個月兩組患者椎體前緣高度比均呈升高趨勢，但觀察組均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者Cobb角、椎體前緣高度比比較(?±s?)

表1 兩組患者Cobb角、椎體前緣高度比比較(?±s?)

注：與術前比，*P＜0.05；與術后1個月比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) Cobb角(°) 椎體前緣高度比(%)術前 術后1個月 術后6個月 術前 術后1個月 術后6個月對照組 65 23.98±4.21 18.01±2.78* 16.02±3.13*# 53.98±4.21 80.01±6.78* 99.02±0.13*#觀察組 65 24.07±4.15 18.14±2.23* 15.27±3.09*# 54.07±4.15 68.14±6.23* 86.27±8.09*#t值 0.123 0.294 1.375 0.123 10.393 12.705 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 VAS、ODI評分與術前比，術后1～6個月兩組患者VAS、ODI評分均呈降低趨勢，但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS、ODI評分比較(?±s?)

表2 兩組患者VAS、ODI評分比較(?±s?)

注：與術前比，*P＜0.05；與術后1個月比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；ODI：腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)。

ODI(%)術前 術后1個月 術后6個月 術前 術后1個月 術后6個月對照組 65 7.81±1.73 3.12±1.03* 2.86±1.13* 63.04±9.54 43.12±10.25* 31.47±11.21*#觀察組 65 7.79±1.69 2.94±1.05* 2.78±1.09* 64.13±9.65 40.14±9.85* 30.13±11.37*#t值 0.067 0.987 0.411 0.648 1.690 0.677 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù) VAS(分 )

2.3 骨水泥滲漏情況術后6個月內(nèi)，觀察組患者骨水泥總滲漏率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者骨水泥滲漏情況比較[ 例(%)]

2.4 并發(fā)癥術后6個月內(nèi)，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

骨質疏松性椎體壓縮性骨折是在椎體的骨小梁萎縮、變脆，數(shù)量減少的基礎上，機體受到輕微外力從而導致的椎體壓縮性骨折，其可加大脊柱向前的弧度，而兩側的腰大肌為糾正脊柱過度的向前彎曲就會加強收縮，進而可導致肌肉疲勞甚至痙攣，產(chǎn)生疼痛。臨床上對于輕度的骨質疏松引起的椎體壓縮性骨折可通過保守治療的方法來促進骨質的愈合；而對于較嚴重的患者多采用單側經(jīng)皮椎體成形術等微創(chuàng)手術[6]。單側椎體成形術是指經(jīng)過一個微創(chuàng)的通道，在骨折的部位，注入一些骨水泥，來達到固定椎體和止痛的作用，有利于患者早期的下床活動。傳統(tǒng)的單側經(jīng)皮椎體成形手術為恢復病變椎體的剛度與強度，其過程中需要向患者的椎體多次、大量地注入骨水泥來達到更好的手術效果。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥注入量過多會導致局部壓力過大，加大臨床滲漏率，進而增加截癱、肺栓塞的風險[7]。

董小通[8]通過對比觀察注入＞6 mL與＜6 mL兩種不同劑量的骨水泥的手術效果，結果發(fā)現(xiàn)，對骨質疏松性壓縮性骨折患者椎體內(nèi)注射少量的骨水泥即可恢復骨折椎體的生理結構。故而本研究對該劑量進行進一步改良，觀察注入3.0～4.0 mL、1.5～2.5 mL兩種不同劑量的骨水泥的手術效果，結果發(fā)現(xiàn)，術后1～6個月兩組患者VAS、ODI評分均與術前比呈降低趨勢，但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義，從而證實了于單側經(jīng)皮椎體成形術中注入小劑量骨水泥與注入高劑量骨水泥效果一致，均可緩解老年骨質疏松性壓縮性骨折患者的疼痛，改善其腰椎功能。骨水泥是通過細胞毒性和聚合熱反應作用來破壞痛覺神經(jīng)末梢，再加上骨水泥的機械性作用可提高生物力學性能，促進傷椎高度恢復，減少骨折椎體所受的壓力，進而緩解患者疼痛。

骨質疏松性椎體壓縮性骨折發(fā)生后可導致脊柱的正常生理結構發(fā)生異常變化，打破脊柱原有的生物力學，進而導致Cobb角增大，傷椎椎體前緣高度比降低[9]。單側經(jīng)皮椎體成形術可通過高壓將骨水泥注入骨折的微小裂隙之中，從而恢復Cobb角度[10]。本研究中，與術前比，術后1、6個月兩組患者Cobb角度數(shù)均呈逐漸降低趨勢，但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示注入不同劑量的骨水泥均可改善老年骨質疏松性壓縮性骨折患者Cobb角度，利于恢復。而本研究中，術后1～6個月兩組患者椎體前緣高度比均較術前呈升高趨勢，但觀察組均較對照組顯著降低，則表明注入高劑量骨水泥的術后傷椎椎體前緣高度比恢復狀態(tài)較好，究其原因可能為，常規(guī)劑量的骨水泥對患者自身椎體的強度與剛度均高于注入小劑量的骨水泥[11]。但筆者認為，椎體塌陷作為一種長期發(fā)展結果，即使對患者進行有效、徹底的治療，其椎體前緣高度也很難恢復到正常人水平；且若椎體高度過度恢復，還可加大再次骨折的風險。而注入小劑量骨水泥在恢復椎體前緣高度這方面的效果較為保守，其能使骨水泥分布得更加均勻，且一定程度上還可保證椎體的強度與剛度，使得椎體前緣高度得到恢復，降低相鄰椎體和椎間盤之間的應力，起到緩沖和保護的作用。此外，本研究觀察術后6個月內(nèi)兩組患者骨水泥滲漏率與并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，觀察組患者骨水泥總滲漏率較對照組顯著降低，而兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，進而提示了術中注入小劑量骨水泥可避免骨水泥滲漏，安全性較高。

綜上，在單側經(jīng)皮椎體成形手術中，對老年骨質疏松性壓縮性骨折患者注入1.5～2.5 mL劑量骨水泥與高劑量的骨水泥均可有效改善患者椎體Cobb角度，促使其運動功能得到恢復，進而減輕患者的疼痛程度，但注入高劑量的骨水泥前緣椎體高度比恢復更佳，而注入小劑量骨水泥滲漏率更低，因此，在單側經(jīng)皮椎體成形術中骨水泥的注入劑量還需臨床根據(jù)患者實際情況，進行綜合考慮。