李春華，曹伍蘭，陳宏霞

（中山市人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 中山 528403）

前置胎盤是妊娠期嚴重并發(fā)癥，指妊娠28周后，胎盤下緣覆蓋或毗鄰于宮頸內(nèi)口的情況。前置胎盤是導(dǎo)致妊娠晚期陰道流血的主要原因之一，病情嚴重時可導(dǎo)致大出血，危及母嬰生命。目前，臨床治療前置胎盤的主要原則包括有效抑制宮縮、控制產(chǎn)前陰道出血和延長孕周，使胎齡盡可能接近或達到成熟[1]。鹽酸利托君是婦產(chǎn)科臨床常用的保胎藥，屬于宮縮抑制劑，對前置胎盤狀態(tài)先兆早產(chǎn)的治療有一定效果，但近年來有研究指出部分孕婦使用后出現(xiàn)血糖異常、肝功受損、肺水腫等不良反應(yīng)，故臨床應(yīng)用有一定受限[2]。間苯三酚屬于一種親肌性非阿托品類純平滑肌解痙制劑，可通過解除子宮平滑肌痙攣，起到減少出血的作用，臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)其對先兆流產(chǎn)的療效較好[3]?；诖?，本研究將間苯三酚用于臨床治療前置胎盤患者中，旨在探討其與鹽酸利托君治療前置胎盤的臨床效果及對保胎效果、妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2020年3月期間于中山市人民醫(yī)院接受治療的100例前置胎盤患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組（50例）和觀察組（50例）。對照組患者年齡21～37歲，平均（27.98±4.13）歲；孕周28～34周，平均（31.56±2.13）周；初產(chǎn)婦34例，經(jīng)產(chǎn)婦16例；胎盤前置類型：完全性9例，部分性22例，邊緣性19例。觀察組患者年齡20～35歲，平均（28.12±3.87）歲；孕周28～34周，平均（31.61±2.21）周；初產(chǎn)婦35例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；胎盤前置類型：完全性10例，部分性24例，邊緣性16例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《中華婦產(chǎn)科學》[4]中關(guān)于前置胎盤的診斷標準者；入院后經(jīng)B超檢查確診者；胎兒存活，孕婦一般狀況良好者；宮高、腹圍與停經(jīng)周數(shù)相符者等。排除標準：有間苯三酚與鹽酸利托君使用禁忌證者；多胎妊娠者；宮頸機能不全、胎膜早破、宮頸息肉、妊娠期糖尿病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審核批準，且患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法治療期間，兩組患者均采取臥床休息、情緒安撫、預(yù)防便秘等措施，并進行預(yù)防感染、低流量吸氧等常規(guī)治療，定期復(fù)查肝、腎功能、每日監(jiān)測胎心，并給予地塞米松磷酸鈉注射液（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H41020036，規(guī)格：1 mL∶5 mg）靜脈注射，5 mg/次，1次/12 h，連用4次以促胎肺成熟。在上述基礎(chǔ)上，給予對照組患者鹽酸利托君注射液（廣東眾生藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20067444，規(guī)格：5 mL∶50 mg）治療，將100 mg鹽酸利托君注射液溶于500 mL的0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，初始滴速控制在5滴/min，并根據(jù)陰道流血情況、生命體征變化及宮縮情況調(diào)整滴速，每隔10 min增加0.05 mg/min，最大滴速不超過35滴/min，宮縮得以抑制后，穩(wěn)定治療24 h，并逐漸減量至5滴/min，持續(xù)12～24 h，至癥狀完全消失，每日最大輸液量不超過1 000 mL，靜脈滴注停止前30 min，改為鹽酸利托君片（廣東華南藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20093480，規(guī)格：10 mg/片）口服治療，10 mg/次，1次/2 h。24 h后未出現(xiàn)陰道流血與宮縮，可減量維持或停藥；若復(fù)發(fā)，則重復(fù)上述方式繼續(xù)給藥，盡可能延長孕周至36周以上。用藥期間嚴密監(jiān)測患者心率、血壓等生命體征及胎心。觀察組患者予以間苯三酚注射液（南京恒生制藥有限公司，國藥準字H20046766，規(guī)格：4 mL∶40 mg）治療，取200 mg間苯三酚注射液加入500 mL的5%的葡萄糖溶液中靜脈滴注，初始速度6滴/min，用藥期間監(jiān)測患者生命體征與胎心，并根據(jù)宮縮和陰道流血情況調(diào)整滴速，最大滴速不超過40滴/min，24 h最大劑量不超過400 mg，待癥狀完全緩解后減量至6滴/min，維持治療24 h后停藥。兩組患者均隨訪至分娩結(jié)束。

1.3 觀察指標①對比兩組患者陰道出血停止時間、宮縮停止時間、延長孕周數(shù)。②記錄兩組患者保胎成功率、妊娠足月率，以妊娠 ＞ 36周，視為保胎成功。③對比兩組患者新生兒體質(zhì)量與阿氏評分（Apgar）[5]。其中Apgar分值為 0～10分，8～10 分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。④對比兩組新生兒臍動脈血血氣指標，于新生兒出生后首次呼吸前，采用兩把止血鉗夾住近胎兒端長約20 cm臍帶，以肝素化注射器抽取臍動脈血1 mL即刻送檢，采用血氣分析儀進行測定，包括pH值、氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。⑤分析兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s?)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道出血停止時間、宮縮停止時間、延長孕周數(shù)觀察組患者延長孕周數(shù)顯著長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；陰道出血停止時間、宮縮停止時間兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者陰道出血停止時間、宮縮停止時間、延長孕周數(shù)比較(?±s?)

表1 兩組患者陰道出血停止時間、宮縮停止時間、延長孕周數(shù)比較(?±s?)

延長孕周數(shù)(周)組別 例數(shù) 陰道出血停止時間(h)宮縮停止時間(h)對照組 50 6.33±2.03 5.98±1.03 3.98±1.31觀察組 50 6.12±2.14 5.89±1.25 5.03±1.02 t值 0.503 0.393 4.472 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 保胎成功率、妊娠足月率觀察組患者保胎成功率、妊娠足月率均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者保胎成功率、妊娠足月率比較[例(%)]

2.3 新生兒體質(zhì)量、Apgar評分觀察組新生兒體質(zhì)量、出生1 min Apgar評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組新生兒體質(zhì)量、Apgar評分對比(?±s?)

注：Apgar：阿氏評分。

組別 例數(shù) 新生兒體質(zhì)量(kg) 1 min Apgar評分(分)對照組 40 2.71±0.41 9.01±0.63觀察組 47 3.31±0.52 9.52±0.41 t值 5.900 4.537 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.4 新生兒臍動脈血血氣指標觀察組新生兒臍動脈血pH值、PaO2水平均顯著高于對照組，PaCO2顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組新生兒臍動脈血血氣指標水平比較( ?±s?)

表4 兩組新生兒臍動脈血血氣指標水平比較( ?±s?)

注：PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓。1 mmHg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù) pH值 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)對照組 40 7.31±0.09 58.12±1.23 43.25±2.11觀察組 47 7.42±0.08 60.23±1.33 41.23±2.07 t值 6.035 7.633 4.496 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 不良反應(yīng)對照組患者中有17例患者出現(xiàn)心動過速，心率達100～140次/min，伴隨胎心增快；3例出現(xiàn)胸悶、心悸等癥狀，經(jīng)低流量吸氧、調(diào)整藥物滴速后緩解；2例惡心嘔吐，2例低血鉀，經(jīng)停藥后自行緩解。觀察組患者未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。兩組患者均未發(fā)生肺水腫、心功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。對照組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為48.00%（24/50），觀察組患者為0.00%，觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 31.579，P＜0.05）。

3 討論

前置胎盤發(fā)病原因目前尚未完全明確，相關(guān)研究指出可能與胎盤、受精卵滋養(yǎng)層、子宮異常相關(guān)，臨床主要表現(xiàn)為妊娠晚期或臨產(chǎn)時突發(fā)的無誘因、無痛性陰道流血，若出血發(fā)生較早，則可能因出血過多而導(dǎo)致流產(chǎn)，臨床處理原則在于抑制宮縮、控制出血和預(yù)防感染[6]。

鹽酸利托君屬于腎上腺能β2受體激動劑，可與子宮平滑肌表面β2受體結(jié)合，作用于子宮肌層，激活細胞膜腺苷酸環(huán)化酶，并提升環(huán)磷酸腺苷在血液中的濃度，抑制肌質(zhì)網(wǎng)釋放鈣離子，進而松弛子宮平滑肌，抑制宮縮，但該藥對β1受體也有興奮作用，可導(dǎo)致母嬰出現(xiàn)心率增快、血鉀降低等不良反應(yīng)，因此，對于部分孕婦不能耐受，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限[7-9]。

間苯三酚屬于親肌性純平滑肌解痙藥物，可直接作用于子宮平滑肌，對宮縮進行抑制，相較于罌粟堿類和阿托品類平滑肌解痙藥，其最大特點是解痙時無抗膽堿樣作用，不會產(chǎn)生心率快、心律失常等癥狀，對心血管功能無影響，只作用于痙攣的平滑肌，且對正常的平滑肌影響甚微，其主要通過抑制無效肌性收縮達到解痙作用，能夠有效減少子宮平滑肌氧耗量，但對正常宮縮節(jié)律、幅度、胎兒供氧無明顯影響，患者耐受性較好[10-12]。本次研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組患者保胎成功率、妊娠足月率顯著高于對照組，且兩組間出血停止時間與宮縮停止時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示間苯三酚治療前置胎盤在保胎效果方面較鹽酸利托君更優(yōu)，且不會增加出血風險；另外，本研究中觀察組患者孕周數(shù)顯著長于對照組，且新生兒體質(zhì)量、出生1 min Apgar評分均顯著高于對照組，其可進一步證明間苯三酚可延長孕周，使胎齡盡可能接近成熟，以確保胎兒宮內(nèi)發(fā)育，進而提高新生兒出生體質(zhì)量和Apgar評分，降低新生兒窒息風險。

血氣分析是評價機體酸堿狀態(tài)的金標準，臍帶中含有1根臍靜脈和2根臍動脈，是胎兒從母體血液獲得氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的重要器官，其將富含營養(yǎng)物質(zhì)與氧氣的血液經(jīng)臍靜脈向胎兒供給；而含有高二氧化碳濃度與代謝產(chǎn)物的血液則經(jīng)臍動脈從胎兒體內(nèi)向胎盤絨毛血管流動，故臍動脈血氧可以準確地反映胎兒的氧合情況[13-14]。本研究中，觀察組新生兒臍動脈血pH值、PaO2水平均顯著高于對照組，PaCO2顯著低于對照組，表明相較于鹽酸利托君，間苯三酚對胎兒的血氣影響更小，胎兒在宮內(nèi)的氧合情況更好，考慮其原因，可能是由于間苯三酚無抗膽堿能作用，不會影響孕婦機體正常生理功能，可維持孕婦血流動力學的穩(wěn)定，進而減小對胎兒的影響[15-16]。而本次研究中觀察組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，提示間苯三酚治療的安全性相對鹽酸利托君更高。

綜上，間苯三酚治療前置胎盤的療效肯定，相較于鹽酸利托君，其可有效延長妊娠周期，減小對胎兒血氣指標的影響，提高保胎成功與妊娠足月率，從而提高新生兒體質(zhì)量，降低窒息發(fā)生率；同時其可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，用藥安全性高，是治療前置胎盤有效且安全的方案，值得臨床推廣。