劉通好，曹文斌

（1.東莞市東南部中心醫(yī)院藥房；2.東莞市東南部中心醫(yī)院內(nèi)科，廣東 東莞 523710）

急性肺栓塞是以肺循環(huán)障礙和呼吸功能障礙為主要臨床特征的急性肺循環(huán)障礙綜合征，患者常見的臨床癥狀表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、氣促發(fā)紺、缺氧等，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)出血、肺梗死等并發(fā)癥，具有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。臨床上常規(guī)治療方法有吸氧、鎮(zhèn)痛等，雖在一定程度上能夠減輕患者癥狀，但效果不理想[1]?？鼓委熓桥R床針對(duì)急性肺栓塞的重要方法，常用藥物有華法林、利伐沙班[2]。華法林雖可在一定程度緩解患者的癥狀，但該藥的吸收會(huì)受到多種因素的影響，進(jìn)而影響其用藥的效果與安全性[3]；利伐沙班不僅具有預(yù)防血栓形成的作用，還可抑制凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，對(duì)改善急性肺栓塞患者病情具有重要意義[4]?；诖?，本研究旨在探討急性肺栓塞抗凝治療中應(yīng)用利伐沙班治療的臨床療效及對(duì)患者血?dú)庵笜?biāo)與凝血功能指標(biāo)水平影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年8月至2021年3月東莞市東南部中心醫(yī)院收治的78例急性肺栓塞患者的臨床資料，按照治療方法的不同將其分為華法林組與利伐沙班組，每組39例。華法林組患者中男性23例，女性16例；年齡43～68歲，平均（55.93±5.65）歲；病程1～7 d，平均（4.92±0.16） d；肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）[5]43～96分，平均（74.26±12.26）分。利伐沙班組患者中男性24例，女性15例；年齡43～69歲，平均（55.27±5.14）歲；病程 1～7 d，平均（4.69±0.14） d； PESI 45～97分，平均（73.59±12.82）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí)》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)臨床表現(xiàn)、肺部造影檢查確診者；年齡43～70歲者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺部惡性腫瘤者；肝、腎功能嚴(yán)重異常者；對(duì)本研究藥物存在藥物禁忌證者等。本研究經(jīng)東莞市東南部中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法兩組患者入院后均給予吸氧、鎮(zhèn)痛、抗休克等常規(guī)治療，同時(shí)皮下注射5 000 IU低分子肝素鈣注射液（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060190，規(guī)格：1.0 mL∶5 000 AXa IU/支），2 次 /d，用藥1周。華法林組患者于注射低分子肝素鈣注射液2 d后采用華法林鈉片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022123，規(guī)格：2.5 mg/片）口服治療，2.5 mg/次，1次/d。利伐沙班組患者于注射低分子肝素鈣注射液2 d后采用利伐沙班片（南京海辰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213247，規(guī)格：20 mg/片）口服治療，20 mg/次，1次/d。兩組患者均連續(xù)口服3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。顯效：呼吸困難、胸痛等癥狀基本消失，體征恢復(fù)正常，經(jīng)影像學(xué)檢查肺部無栓塞；有效：癥狀與體征明顯改善，經(jīng)影像學(xué)檢查肺部栓塞基本緩解；無效：癥狀與體征無改善變化，甚至加重，經(jīng)影像學(xué)檢查肺部栓塞無緩解[6]?？傆行?顯效率+有效率。②動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)。分別于治療前后抽取兩組患者肘部動(dòng)脈血5 mL，采用全自動(dòng)動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）水平。③凝血功能指標(biāo)。分別于治療前后抽取兩組患者空腹外周靜脈血5 mL，經(jīng)抗凝處理后，使用全自動(dòng)凝血分析儀（重慶艾維迪醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：DC-560）檢測(cè)兩組患者部分活化凝血酶原時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、 D- 二聚體（D-D）水平。④不良反應(yīng)，記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況（牙齦出血、皮膚瘀斑、胃腸道出血、頭暈惡心）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s?)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效利伐沙班組患者臨床總有效率高于華法林組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)與治療前比，治療后兩組患者PaCO2、PaO2均升高，且利伐沙班組高于華法林組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(?±s???, mmHg)

表2 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(?±s???, mmHg)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓；PaO2：動(dòng)脈血氧分壓。1 mmHg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù) PaCO2 PaO2治療前 治療后 治療前 治療后華法林組 39 28.75±5.29 35.54±5.13* 63.61±5.57 78.78±5.54*利伐沙班組 39 28.48±5.38 42.76±3.43* 63.75±5.23 88.61±5.79*t值 0.223 7.307 0.114 7.661 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 凝血功能指標(biāo)與治療前比，治療后兩組患者D-D水平均降低，且利伐沙班組低于華法林組；兩組患者APTT、PT均延長，且利伐沙班組長于華法林組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(?±s?)

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(?±s?)

注：與治療前比，*P＜0.05。D-D：D- 二聚體；APTT：部分活化凝血酶原時(shí)間；PT：凝血酶原時(shí)間。

組別 例數(shù) D-D(mg/L) APTT(s) PT(s)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后華法林組 39 1.34±0.28 1.05±0.20* 17.58±3.66 23.83±3.60* 6.19±1.25 8.66±1.22*利伐沙班組 39 1.36±0.27 0.72±0.13* 17.49±3.67 30.50±4.25* 6.21±1.20 11.55±1.26*t值 0.321 8.640 0.108 7.479 0.072 10.291 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反應(yīng)治療期間，利伐沙班組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于華法林組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

急性肺栓塞是臨床較為危重的心血管疾病，其主要病因包括血栓栓塞、脂肪栓塞、空氣栓塞等。急性肺栓塞起病急促，臨床表現(xiàn)有呼吸困難、胸痛、面色蒼白等，患者還會(huì)出現(xiàn)腦部缺氧的癥狀，甚至休克、昏迷，若未能及時(shí)治療，可能危及患者生命安全。

急性肺栓塞的治療原則是去除栓塞，抗凝治療是重要治療方法[7]。華法林屬于維生素K拮抗劑，是臨床常用的抗凝藥，其可通過抑制凝血因子的活化與合成而發(fā)揮抗凝作用，能夠限制血栓的擴(kuò)大和延展，抑制新的血栓形成，并清除已經(jīng)形成的血栓，預(yù)防血栓脫落和栓塞發(fā)生。但因華法林的應(yīng)用效果會(huì)受到多種因素的影響，再加上其對(duì)已合成的凝血因子無作用，最終影響其用藥效果[8-9]。與華法林相比，利伐沙班的抗凝作用可預(yù)測(cè)性較好，治療窗寬，且其生物利用度較高，不僅在空腹?fàn)顟B(tài)下生物利用度較高，而且不會(huì)受食物的影響，其與食物充分混合后，能夠延長藥物在胃內(nèi)的停留時(shí)間，有利于在胃中的吸收，提高其藥效；同時(shí)利伐沙班對(duì)凝血酶誘導(dǎo)的血小板集聚無直接作用，不會(huì)影響初級(jí)止血功能[10-11]。本研究中，利伐沙班組患者臨床總有效率高于華法林組，提示利伐沙班在急性肺栓塞抗凝治療中有較好的治療效果。

PaCO2、PaO2主要反映了患者機(jī)體微循環(huán)功能，急性肺栓塞可導(dǎo)致肺動(dòng)脈收縮，從而影響患者氣體交換功能，造成微循環(huán)失調(diào)，肺栓塞患者出現(xiàn)氣喘癥狀時(shí)，增加呼吸頻率，從而引發(fā)二氧化碳過度排出，導(dǎo)致PaCO2、PaO2降低[12-13]。APTT、PT是測(cè)定內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較敏感和常用的檢測(cè)指標(biāo)，其水平與急性肺栓塞患者疾病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)；D-D作為特異性纖溶過程的最終產(chǎn)物，當(dāng)其水平升高時(shí)，提示有大量血栓形成并出現(xiàn)降解現(xiàn)象，故而該水平反映了患者機(jī)體的高凝狀態(tài)與繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)情況[14-15]。利伐沙班主要作用于Xa因子，可選擇性地抑制Xa因子的活性，同時(shí)抑制游離的Xa因子，進(jìn)而減少凝血酶的生成，從而預(yù)防血栓的形成，并清除已經(jīng)形成的血栓；同時(shí)利伐他班能夠有效疏通血栓，改善患者肺動(dòng)脈栓塞狀態(tài)，促進(jìn)肺灌注恢復(fù)與血流動(dòng)力學(xué)的改善，進(jìn)而緩解體內(nèi)高凝狀態(tài)，并使患者氣體交換功能得以改善，繼而改善其血?dú)夥治鲋笜?biāo)[16-17]。本研究中，治療后利伐沙班組患者PaCO2、PaO2均高于華法林組；D-D水平低于華法林組；APTT、PT均長于華法林組，提示利伐沙班在急性肺栓塞抗凝治療中有較好地治療效果，可有效改善患者血?dú)庵笜?biāo)，糾正血液高凝狀態(tài)，效果顯著。同時(shí)，本研究中，利伐沙班組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于華法林組，可能原因?yàn)?，急性肺栓塞患者在使用華法林或利伐沙班治療的過程中，藥物除了可以緩解其癥狀，減輕其病情，還可能給患者帶來一些不適，如華法林易引起出血、如皮下瘀斑、牙齦出血，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)消化道出血、泌尿道出血等，主要是因?yàn)槿A法林與多種藥物如肝素、非甾體抗炎藥等相互影響，而長期服用華法林的患者通常會(huì)合并用藥，雖然能夠增強(qiáng)抗凝作用，但也會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)；與華法林不同，利伐沙班的出血風(fēng)險(xiǎn)比較低，偶見皮膚瘀斑、牙齦出血等輕微出血癥狀，以及惡心、頭暈等不良反應(yīng)[18-19]。但不管使用何種藥物治療，均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)出血情況，并積極處理，以盡可能地降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，利伐沙班在急性肺栓塞抗凝治療中有較好的治療效果，可有效改善患者血?dú)庵笜?biāo)，糾正血液高凝狀態(tài)，效果顯著，且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。