屠 越,鄭意莉,高琳瑜
(無(wú)錫市第二中醫(yī)醫(yī)院普外科,江蘇 無(wú)錫 214121)
手術(shù)治療是目前臨床治療急性膽囊炎的首選方式,腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床常用的微創(chuàng)術(shù)式,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),已被廣泛應(yīng)用于急性膽囊炎的治療,且療效良好[1]。但手術(shù)治療具有一定創(chuàng)傷性,易導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng),出現(xiàn)不同程度的免疫抑制[2]。手術(shù)時(shí)機(jī)與患者個(gè)體差異均為影響手術(shù)療效的重要因素,盡可能地降低手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者預(yù)后具有重要作用,但目前關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在一定爭(zhēng)議。有研究報(bào)道,將72 h設(shè)定為急性膽囊炎急診手術(shù)的時(shí)限,且認(rèn)為越早進(jìn)行手術(shù),效果越好[3];但也有研究認(rèn)為,病情超過(guò)72 h的急性膽囊炎患者,在炎癥刺激作用下隨著病情進(jìn)展,會(huì)于膽囊漿膜形成大量纖維粘連,此時(shí)若強(qiáng)行手術(shù)可能會(huì)誤傷膽管,影響患者預(yù)后,因此建議保守治療或膽囊穿刺置管,待炎癥消退后4~8周左右再入院行延期膽囊切除術(shù)[4]??焖倏祻?fù)外科護(hù)理是圍術(shù)期常用的護(hù)理方法,可減少手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng),降低并發(fā)癥發(fā)生率,加快患者術(shù)后恢復(fù)[5]。本研究旨在探討不同時(shí)機(jī)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合快速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)急性膽囊炎患者炎性因子、應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2021年10月無(wú)錫市第二中醫(yī)醫(yī)院收治的66例急性膽囊炎患者的臨床資料,根據(jù)不同手術(shù)治療時(shí)機(jī)分為早期組(發(fā)病均<7 d)與延期組(發(fā)病均≥?7 d),各33例。早期組患者中男性19例,女性14例;年齡22~73歲,平均(45.75±4.18)歲;膽囊壁厚度3~8 mm,平均(5.01±0.73) mm。延期組患者中男性16例,女性17例;年齡21~76歲,平均(43.69±5.94)歲;膽囊壁厚度3~7 mm,平均(4.86±0.98) mm。兩組患者一般資料經(jīng)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《膽囊炎與膽石癥》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;無(wú)手術(shù)禁忌證者;病歷資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn):存在重要臟器功能障礙者;凝血功能異常者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2 手術(shù)與護(hù)理方法
1.2.1 手術(shù)方法兩組患者均進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù),入院后行抗感染、糾正水和電解質(zhì)紊亂等治療,嘔吐癥狀嚴(yán)重者予以胃腸減壓。早期組患者于發(fā)?。? d內(nèi)進(jìn)行手術(shù),延期組患者于發(fā)病≥?7 d后進(jìn)行手術(shù),進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路,氣管插管進(jìn)行全身麻醉,手術(shù)部位皮膚消毒后采用標(biāo)準(zhǔn)三孔法經(jīng)腹腔入路,于臍緣下作一觀察孔并建立CO2氣腹[氣腹壓力12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右],置入腹腔鏡,并在劍突和右鎖骨中肋緣下作操作孔,置入操作器械。腹腔鏡探查腹腔炎癥與粘連情況,解剖Calot三角,游離膽囊管,完全暴露Calot三角,夾閉膽管近端、遠(yuǎn)端動(dòng)脈,取出膽囊。若患者存在嚴(yán)重粘連導(dǎo)致術(shù)中失血量過(guò)大應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),術(shù)畢用生理鹽水沖洗腹腔,放置引流管,閉合切口,術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。
1.2.2 護(hù)理方法均予以兩組患者快速康復(fù)外科護(hù)理。術(shù)前結(jié)合患者受教育程度展開急性膽囊炎與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相關(guān)知識(shí)宣教,向患者介紹既往手術(shù)成功案例,并指導(dǎo)患者盡可能采取腹式呼吸,以減輕疼痛程度;術(shù)前24 h對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)耳穴壓豆超前鎮(zhèn)痛。術(shù)前6 h禁食,4 h禁飲。手術(shù)過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征,并將輸液速度控制在 4~6 mL/(kg·h),加溫沖洗液至 37~38 ℃,確保室溫在26 ℃左右,監(jiān)測(cè)患者體溫,避免患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象;術(shù)后3 h指導(dǎo)患者半臥位;術(shù)后4 h對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估,并視情況制定鎮(zhèn)痛方案,可通過(guò)自控鎮(zhèn)痛模式鎮(zhèn)痛;患者清醒后視情況拔出胃管、導(dǎo)尿管,鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng),術(shù)后6 h可視情況進(jìn)行床上活動(dòng),記錄患者活動(dòng)量,并循序漸進(jìn)增強(qiáng)活動(dòng)量;若術(shù)后6 h患者恢復(fù)腸鳴音或已經(jīng)排氣,且無(wú)惡心、嘔吐等癥狀則可進(jìn)食流質(zhì)食物,循序漸進(jìn)恢復(fù)飲食;一般術(shù)后6 h可下床活動(dòng);術(shù)后1~2 d拔出腹腔引流管。
1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間并進(jìn)行比較。②炎性因子與應(yīng)激指標(biāo)及免疫功能指標(biāo)。分別于術(shù)前與術(shù)后1 d采集兩組患者空腹靜脈血約3 mL,以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min后取血清,采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清C- 反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素 -6(IL-6)、降鈣素原(PCT)水平,采用高速液相色譜電化學(xué)檢測(cè)腎上腺素(E)水平;采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)水平。③并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,主要包括切口感染、腹腔內(nèi)出血等。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以(±s?)表示,采用t檢驗(yàn)。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)早期組患者手術(shù)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均顯著短于延期組,術(shù)中出血量顯著少于延期組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P< 0.05),見表1。
表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(?±s?)
表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(?±s?)
組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 肛門首次排氣時(shí)間(d)術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)早期組 33 45.96±8.61 76.03±16.99 1.35±0.56 3.62±1.07 5.59±1.02延期組 33 62.69±18.05 85.03±15.76 2.62±1.02 6.37±1.25 7.96±1.87 t值 4.806 2.231 6.270 9.601 6.392 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
2.2 炎性因子與應(yīng)激指標(biāo)與術(shù)前比,術(shù)后1 d兩組患者CRP、PCT、IL-6水平均升高,早期組低于延期組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P< 0.05);術(shù)后1 d兩組患者E水平均升高,經(jīng)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),見表2。
表2 兩組患者炎性因子與應(yīng)激指標(biāo)水平比較(?±s?)
表2 兩組患者炎性因子與應(yīng)激指標(biāo)水平比較(?±s?)
注:與術(shù)前比,*P<0.05。CRP:C- 反應(yīng)蛋白;IL-6白細(xì)胞介素 -6;PCT:降鈣素原;E:腎上腺素。
組別 例數(shù) CRP(mg/L) IL-6(pg/mL) PCT(ng/mL) E(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d早期組 33 12.01±2.07 17.05±2.91* 129.87±31.76 139.45±29.63* 0.28±0.07 0.31±0.09 0.17±0.06 0.31±0.09*延期組 33 11.86±2.18 23.05±3.26* 123.69±30.05 153.84±27.61* 0.29±0.08 0.42±0.07* 0.18±0.05 0.30±0.08*t值 0.287 7.888 0.812 2.041 0.540 5.542 0.736 0.477 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05
2.3 免疫功能與術(shù)前比,術(shù)后1 d兩組患者IgA、IgG及IgM水平均顯著降低,而早期組均顯著高于延期組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P< 0.05),見表3。
表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較 (?±s???, g/L)
表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較 (?±s???, g/L)
注:與術(shù)前比,*P<0.05。IgA:免疫球蛋白A;IgG:免疫球蛋白G;IgM:免疫球蛋白M。
組別 例數(shù) IgA IgG IgM術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d早期組 33 2.20±0.34 1.89±0.26* 12.19±1.14 11.02±0.86* 1.61±0.23 1.52±0.16*延期組 33 2.16±0.30 1.53±0.21* 12.06±1.05 10.04±0.81* 1.62±0.21 1.32±0.12*t值 0.507 6.188 0.482 4.765 0.184 5.745 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05
2.4 并發(fā)癥早期組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.06%,顯著低于延期組的24.24%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05),見表4。
表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]
以往臨床針對(duì)急性膽囊炎患者大多優(yōu)先進(jìn)行保守治療,且保守治療有效后,患者臨床癥狀明顯緩解可出院,待恢復(fù)數(shù)周后再次入院延期行膽囊切除術(shù)。但由于臨床工作中很難預(yù)測(cè)保守治療的效果,且無(wú)法保證延期手術(shù)術(shù)前是否會(huì)存在膽囊炎復(fù)發(fā)。此外,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,急性膽囊炎急性反應(yīng)期,膽囊及其周圍組織炎癥反應(yīng)嚴(yán)重、膽囊水腫明顯、組織脆,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,因此主張延期手術(shù)[7]。但近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展,部分學(xué)者逐步傾向于早期手術(shù),且認(rèn)為,急性膽囊炎的早期病理變化主要是炎性充血水腫,此時(shí)組織粘連輕微,解剖層次清晰,利于分離,手術(shù)難度小[8];甚至部分學(xué)者認(rèn)為,只要72 h內(nèi),即使出現(xiàn)膽囊化膿、壞疽,對(duì)手術(shù)操作也不會(huì)造成太大影響[9]。本研究中針對(duì)發(fā)病≥ 7 d的患者,在發(fā)病過(guò)程中,膽囊炎癥刺激明顯,從而產(chǎn)生大量的炎性纖維漿液,附著在膽囊內(nèi)壁和周圍肝臟以及大網(wǎng)膜上,形成粘連,影響手術(shù)解剖和分離,因此延期手術(shù)相較于早期手術(shù)創(chuàng)傷大,且不利于患者術(shù)后恢復(fù)[10]??焖倏祻?fù)外科護(hù)理在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)宣教,使患者理解并遵從醫(yī)囑,積極配合治療,同時(shí)列舉成功案例能夠提高患者信心,緩解焦慮、抑郁情緒,提高患者治療依從性,降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)患者機(jī)體功能的恢復(fù)[11]。本研究結(jié)果顯示,早期組患者手術(shù)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均顯著短于延期組,術(shù)中出血量顯著少于延期組,術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于延期組,提示急性膽囊炎早期進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合快速康復(fù)外科護(hù)理可有效縮短患者手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間,減少術(shù)中出血量,促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),且安全性較高。
CRP在炎癥感染或組織受損時(shí)水平升高,可反映機(jī)體炎性狀態(tài);IL-6可反映機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng);PCT與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度與濃度呈正比[12]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1 d兩組患者CRP、PCT、IL-6水平均升高,而早期組均顯著低于延期組,表明急性膽囊炎患者早期進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合快速康復(fù)外科護(hù)理可有效減輕其炎性反應(yīng)與應(yīng)激反應(yīng),其原因在于,在急性膽囊炎發(fā)病早期進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單,可最大程度減少術(shù)中創(chuàng)傷,降低患者術(shù)后炎性損傷程度;而急性膽囊炎發(fā)病超過(guò)7 d后進(jìn)行延期手術(shù)時(shí),由于患者纖維滲出隨病情病理變化逐步增多,術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)清楚的膽囊三角,滲出形成“冰凍”樣粘連,手術(shù)難度大,因此操作時(shí)間長(zhǎng),且易對(duì)其他臟器造成損害,加重患者術(shù)中炎性損傷[13];此外,快速康復(fù)外科護(hù)理在圍術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施,以減輕患者機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng),從而提高患者免疫力[14]。
IgA、IgG及IgM均為機(jī)體體液免疫的相關(guān)指標(biāo),可反映患者免疫功能,與機(jī)體免疫功能成正比,手術(shù)創(chuàng)傷將導(dǎo)致其水平下降,從而降低患者免疫功能[15]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1 d兩組患者IgA、IgG、IgM水平均降低,而早期組均顯著高于延期組,提示急性膽囊炎患者早期進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合快速康復(fù)外科護(hù)理可有效減少對(duì)免疫功能的損傷,利于患者預(yù)后。分析其原因在于,腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷,均會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體免疫功能降低,且若不及時(shí)進(jìn)行早期切除手術(shù)治療,隨發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)可導(dǎo)致膽囊炎性反應(yīng)彌漫性增加,在炎癥刺激下,膽囊漿膜面附著大量的纖維蛋白,易形成瘢痕組織,造成局部粘連、水腫、充血嚴(yán)重,均會(huì)促使患者免疫系統(tǒng)功能降低;而發(fā)病早期進(jìn)行手術(shù)治療能更有效減輕炎性病理?yè)p傷,且手術(shù)時(shí)間較短,可減小對(duì)患者免疫功能的損傷[16]。
綜上,急性膽囊炎患者早期進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合快速康復(fù)外科護(hù)理療效顯著,可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量,縮短患者住院時(shí)間,促進(jìn)術(shù)后炎癥消退,減輕患者應(yīng)激反應(yīng),減少對(duì)機(jī)體免疫功能的損傷,安全可靠,值得臨床推廣與應(yīng)用。