井全超

（高郵市中醫(yī)醫(yī)院普外科，江蘇 揚(yáng)州 225600）

膽總管結(jié)石是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病之一，臨床上對(duì)于經(jīng)超聲檢查，結(jié)石直徑超過(guò)5.5 mm的患者，通常建議手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下取石已成為膽總管結(jié)石患者的主要治療手段。常規(guī)術(shù)后放置T管引流膽汁，有助于膽道減壓，防止膽管狹窄與膽瘺的形成，但會(huì)在一定程度上增加患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，且后期取管還極易導(dǎo)致患者膽道變性，無(wú)疑又會(huì)給患者帶來(lái)二次痛苦[1]。而術(shù)后進(jìn)行一期縫合具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后膽汁可流回消化道，從而避免機(jī)體消化液的喪失，有利于維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，且一期縫合可有效避免膽管狹窄與膽漏等情況的發(fā)生[2]。本研究旨在探討膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽總管切開(kāi)一期縫合與T管引流的治療效果，以便尋找出更加有效的治療方案，從而減輕患者術(shù)后的痛苦，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取高郵市中醫(yī)醫(yī)院2019年10月至2021年5月收治的100例膽總管結(jié)石患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（50例）和觀察組（50例）。對(duì)照組患者中男性26例，女性24例；年齡18～65歲，平均（45.73±9.26）歲；病程1～8年，平均（4.62±1.03）年。觀察組患者中男性25例，女性25例；年齡19～67歲，平均（46.25±10.03）歲；病程1～7年，平均（4.59±1.12）年。兩組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《膽囊良性疾病治療決策的專家共識(shí)（2011版）》[3]中關(guān)于膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床檢查確診者；既往無(wú)膽囊、膽總管手術(shù)史者；膽道下端通暢且無(wú)炎性改變者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；嚴(yán)重膽囊炎、胰腺炎者；合并重癥膽管炎者；嚴(yán)重肝、腎功能障礙等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法兩組患者均采用常規(guī)四孔法腹腔鏡手術(shù)?；颊呷☆^高足低，稍向左側(cè)傾斜體位，采用全麻氣管插管后進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，然后連接腹腔鏡器械，穿刺針穿刺成功后于腹腔內(nèi)充入二氧化碳?xì)怏w，腹腔內(nèi)壓力維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），觀察整個(gè)腹腔，確認(rèn)膽總管位置，使用電凝鉤在膽總管上端縱行切開(kāi)，置入膽道鏡觀察清楚膽總管內(nèi)結(jié)石后，配合取石網(wǎng)籃或取石鉗進(jìn)行取石，確認(rèn)結(jié)石取凈和膽總管下段通暢后沖洗膽管。

給予對(duì)照組患者膽總管切口T管引流操作：根據(jù)患者膽管直徑選擇合適的T管，將T管放置于膽總管切口處，采用可吸收縫合線進(jìn)行間斷縫合操作，最后將T管經(jīng)右側(cè)鎖骨中線與肋緣處的5 mm戳卡孔引出并固定于腹壁；縫合完膽總管后，行注水試驗(yàn)驗(yàn)證是否存在膽漏，無(wú)異常后在肝腎隱窩處留置一細(xì)引流管，經(jīng)右腋前線戳孔處引出，然后用縫線固定，外接負(fù)壓球行負(fù)壓引流并常規(guī)關(guān)腹。對(duì)照組患者在術(shù)后7 d左右進(jìn)行T管造影，如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，繼續(xù)留置T管3周，患者帶T管出院，3周后回醫(yī)院再次行T造影，若未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留可拔除T管。

給予觀察組患者膽總管切口一期縫合：采用可吸收縫線對(duì)膽總管前壁進(jìn)行連續(xù)全層或間斷全層縫合，縫合間針距及邊距均為1.5 mm左右，并使用干紗布輕壓切口，確認(rèn)無(wú)膽漏后，在切口周?chē)鷩娡扛骨荤R型生物膠水，同時(shí)使用0.9%氯化鈉注射液多次沖洗腹腔以防術(shù)后發(fā)生腸粘連，縫合完畢后再次檢查患者是否存在活動(dòng)性出血和膽漏，無(wú)異常后常規(guī)放置腹腔鏡引流管。

術(shù)后給予兩組患者止痛、消炎、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療，并注意觀察腹腔鏡引流管的量與顏色，當(dāng)引流量持續(xù)少于30 mL/d時(shí)可拔除引流管。術(shù)后進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)檢查。待患者生命體征平穩(wěn)、引流管拔除、可正常進(jìn)食半流質(zhì)、各項(xiàng)檢查均正常時(shí)方可出院。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)。對(duì)兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)進(jìn)行記錄與比較，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間及住院時(shí)間等。②炎性因子。于術(shù)前、術(shù)后5 d分別采集兩組患者空腹靜脈血4 mL，分成兩份，其中一份采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平；另一份以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min后，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、C- 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。③肝功能。血液采集、血清制備方法同②，通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組患者術(shù)前和術(shù)后5 d血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBiL）、直接膽紅素（DBiL）水平。④并發(fā)癥。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括殘余結(jié)石、切口感染、膽瘺、腹腔感染、術(shù)后胰腺炎、膽汁性腹膜炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s?)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組患者術(shù)中出血量、腹腔引流管拔除時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(?±s?)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(?±s?)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間(d)腹腔引流管拔除時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 50 129.59±23.17 29.53±6.34 3.04±0.65 6.29±1.14 13.15±1.89觀察組 50 107.64±20.83 28.76±7.61 1.38±0.27 5.82±1.73 7.64±1.25 t值 4.982 0.550 16.677 1.604 17.194 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 炎性因子水平與術(shù)前比，術(shù)后5 d兩組患者WBC、血清TNF-α、CRP水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者炎性因子水平比較(?±s?)

表2 兩組患者炎性因子水平比較(?±s?)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；CRP：C- 反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) WBC(×109/L) TNF-α(ng/L) CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后5 d 術(shù)前 術(shù)后5 d 術(shù)前 術(shù)后5 d對(duì)照組 50 10.34±2.13 8.94±1.05* 3.34±0.61 2.08±0.52* 91.37±13.26 64.38±5.29*觀察組 50 10.17±2.06 6.63±1.07* 3.18±0.52 1.19±0.13* 92.08±12.64 49.82±5.17*t值 0.406 10.896 0.511 5.079 0.274 13.919 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 肝功能指標(biāo)水平與術(shù)前比，術(shù)后5 d兩組患者血清AST、ALT、TBiL、DBiL水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者肝功能指標(biāo)水平比較(?±s?)

表3 兩組患者肝功能指標(biāo)水平比較(?±s?)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；TBiL：總膽紅素；DBiL：直接膽紅素。

組別 例數(shù) ALT(U/L) AST(U/L) TBiL(μmoL/L) DBiL(μmoL/L)術(shù)前 術(shù)后5 d 術(shù)前 術(shù)后5 d 術(shù)前 術(shù)后5 d 術(shù)前 術(shù)后5 d對(duì)照組 50 174.39±64.58 118.23±34.25*115.16±53.17 94.16±37.08* 42.14±6.71 25.48±2.69* 25.06±4.83 12.59±2.31*觀察組 50 175.43±69.82 72.67±15.39*124.52±49.38 51.67±19.84* 41.67±5.29 20.95±2.61* 25.74±5.18 10.07±2.36*t值 0.077 8.580 0.912 7.144 0.389 8.546 0.679 5.396 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（4.00%）顯著低于對(duì)照組（16.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

膽總管結(jié)石發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，膽道感染、膽道寄生蟲(chóng)、膽汁淤積等均可引起膽總管結(jié)石，若患者未得到及時(shí)有效的治療，可損傷患者肝膽功能，甚至?xí)＜盎颊呱Ｄ壳?，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)已經(jīng)成為臨床上治療肝外膽管結(jié)石的常用手術(shù)方式之一，相比于傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)，該手術(shù)方式利用腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)，不僅能降低手術(shù)操作難度，而且結(jié)石清除率高，而腹腔鏡術(shù)后常放置T管用于膽汁引流，可減輕括約肌和膽總管下端水腫，防止膽汁漏進(jìn)肝膽間隙，但放置T管不僅增加了患者術(shù)后痛苦還可能引起感染、膽管狹窄等不良預(yù)后[4-5]。

由于膽總管結(jié)石癥本身與手術(shù)切口均可導(dǎo)致膽總管結(jié)石患者產(chǎn)生不同程度的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，引起機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，而結(jié)石導(dǎo)致的膽管阻塞引起的繼發(fā)性感染致使患者發(fā)生膽管炎；膽管黏膜發(fā)炎水腫，加重了膽管梗阻引起膽管內(nèi)壓增高；此外，細(xì)菌、毒素等經(jīng)毛細(xì)膽管逆行侵入機(jī)體肝靜脈后，再次參與患者體內(nèi)循環(huán)，造成患者全身感染，導(dǎo)致機(jī)體WBC、TNF-α、CRP等炎性因子水平升高[6-7]。腹腔鏡膽總管切開(kāi)一期縫合手術(shù)操作步驟簡(jiǎn)單，對(duì)膽總管結(jié)石患者胃腸道功能的影響更小，可減輕膽管梗阻癥狀，降低膽管壓力，減輕繼發(fā)感染，通過(guò)對(duì)切口進(jìn)行直接縫合，創(chuàng)傷更小，可減少對(duì)機(jī)體的刺激，降低炎癥反應(yīng)程度，加快患者創(chuàng)口的愈合[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組；術(shù)后5 d觀察組患者WBC、血清TNF-α、CRP水平及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，表明相比于腹腔鏡膽總管切開(kāi)術(shù)后T管引流，腹腔鏡膽總管切開(kāi)一期縫合可減輕患者炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，進(jìn)而加快術(shù)后恢復(fù)，與何耀鵬等[9]的研究結(jié)果基本一致。

ALT主要存在于肝細(xì)胞中，是肝損傷的標(biāo)志，在發(fā)生膽結(jié)石、膽管炎及梗阻性黃疸時(shí)，胞質(zhì)內(nèi)ALT釋放入血，使其水平升高；AST存在于肝臟組織中，正常情況下人體內(nèi)含量較低，但當(dāng)發(fā)生膽管結(jié)石及梗阻時(shí)，機(jī)體中血清AST水平升高；膽管結(jié)石可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生梗阻性黃疸，部分紅細(xì)胞受到破壞，導(dǎo)致肝臟細(xì)胞攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)及排泄膽汁功能發(fā)生障礙，引起機(jī)體血清TBiL、DBiL水平升高[10]。腹腔鏡膽總管切開(kāi)術(shù)可快速緩解膽總管結(jié)石患者的膽道狹窄、梗阻癥狀，恢復(fù)肝臟攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)及排泄膽汁的功能，一期縫合治療可有效避免膽汁的大量丟失，糾正了機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿紊亂[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后5 d觀察組患者血清ALT、AST、TBiL、DBiL水平均顯著低于對(duì)照組，表明相比于腹腔鏡膽總管切開(kāi)術(shù)后T管引流，腹腔鏡膽總管切開(kāi)一期縫合可有效恢復(fù)膽總管結(jié)石患者肝功能，與郭為佳等[12]的研究結(jié)果基本一致。

綜上，相比于T管引流，腹腔鏡膽總管切開(kāi)術(shù)中一期縫合可有效減輕膽總管結(jié)石患者炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，促進(jìn)肝功能快速恢復(fù)，進(jìn)而加快患者術(shù)后恢復(fù)。但能否采用一期縫合，需根據(jù)患者情況是否符合其臨床適應(yīng)證，故臨床推廣使用具有一定的局限性。