李娜

(太原鋼鐵(集團(tuán))有限公司總醫(yī)院，山西 太原 030001)

心房顫動(以下簡稱房顫)是一種常見的心律失常，房顫患者缺血性腦卒中及體循環(huán)栓塞風(fēng)險明顯增加[1-2]，因此抗凝治療是房顫治療的關(guān)鍵之一。華法林是房顫抗凝治療的經(jīng)典藥物，對栓塞事件的預(yù)防療效明確，但華法林用藥局限性在于治療窗窄，個體差異大，且需定期監(jiān)測凝血指標(biāo)，患者的依從性差。利伐沙班是用于非瓣膜病房顫患者抗凝治療的新型口服抗凝藥之一，用藥不需反復(fù)檢測凝血功能，患者依從性好，但其價格昂貴，且無特異拮抗劑，發(fā)生出血時治療受限。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2020年4月住院治療的高齡(>80 歲)非瓣膜性房顫患者100 例，隨機分為華法林組(使用華法林治療)和利伐沙班組(使用利伐沙班治療)。華法林組中男26 例，女24 例；年齡(85.0±2.2) 歲。利伐沙班組中男28 例，女22 例；年齡(84.0±2.6) 歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合非瓣膜性心房顫動的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：無風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機械或生物瓣膜置換、二尖瓣修復(fù)等情況下發(fā)生的房顫；血栓栓塞評分(CHA2DS2-VASc)≥2 分且無抗凝禁忌證；出血評分(HAS-BLED)<3 分；所有患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度貧血、出凝血疾病和血小板降低等；近1 年內(nèi)有手術(shù)、外傷、大出血等病史；預(yù)期壽命小于3 年；肝腎功能不全者。

1.3 方法

記錄所有研究對象的基礎(chǔ)資料。用藥前完善常規(guī)檢查。所有患者隨訪1 年。華法林組起始劑量為每次1.25 mg，每天1 次，3 d后測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，逐步調(diào)整劑量，將INR值控制在2.0～3.0，定期監(jiān)測INR值。利伐沙班組劑量為每次15 mg，每天1 次，根據(jù)具體病情調(diào)整劑量。

1.4 觀察指標(biāo)

療效相關(guān)性指標(biāo)：服藥前后凝血功能的變化。隨訪1 年，記錄兩組患者發(fā)生的栓塞事件(缺血性腦卒中、心肌梗死、肺動脈栓塞、外周動脈栓塞)和出血事件(嚴(yán)重出血包括出血性腦卒中、消化道大出血、顱外出血、大咯血；一般出血包括尿和便潛血陽性、皮膚淤點淤斑、皮下血腫、鼻黏膜出血等)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者服藥前后凝血功能指標(biāo)比較

利伐沙班組患者治療后活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)升高，纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。華法林組患者治療后APTT，PT和TT升高，F(xiàn)IB與D-D降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表1 利伐沙班組患者治療前后凝血功能分析

表2 華法林組患者治療前后凝血功能分析

2.2 兩組患者栓塞事件比較

1 年隨訪期內(nèi)，華法林組缺血性腦卒中1 例，肺動脈栓塞1 例，缺血性事件發(fā)生率為4.00%；利伐沙班組缺血性腦卒中2 例，下肢靜脈栓塞1 例，缺血性事件發(fā)生率為6.00%。兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.211，P>0.05)。

2.3 兩組患者出血事件比較

華法林組一般出血事件發(fā)生率為16%，明顯高于利伐沙班組的2%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組嚴(yán)重出血事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 兩組患者出血性事件發(fā)生率的比較 單位：例(%)

3 討 論

房顫是指心房不一致的電活動導(dǎo)致心房無效收縮的室上性心動過速，這種不規(guī)則的收縮會導(dǎo)致房顫患者栓塞發(fā)生率明顯升高，因此房顫患者的抗凝治療至關(guān)重要?！?020 ECS/EACTS心房顫動診斷和管理指南》中指出建立4S-AF體系[3]，并將該體系應(yīng)用于所有房顫患者中，提出所有非瓣膜病房顫患者均需進(jìn)行CHA2DS2-VASc評分和HASBLED評分，制訂合理的抗凝方案。華法林是雙香豆素衍生物，進(jìn)入體內(nèi)后可以抑制維生素K及其環(huán)氧化物的相互轉(zhuǎn)化[4]，從而發(fā)揮抗凝作用。研究表明[5]，華法林可明顯減少房顫患者栓塞事件的發(fā)生率，但華法林用藥有許多局限性，且出血率高[6]，使患者的依從性差，停藥率高[7]。利伐沙班是一種新型口服抗凝藥，可選擇性阻斷Xa因子的活性位點[8]。利伐沙班的優(yōu)點在于起始用藥不需與肝素聯(lián)合用藥，不需反復(fù)檢測凝血功能等。有臨床研究[9-10]表明，老年患者使用華法林出血風(fēng)險明顯高于利伐沙班。同時有臨床實驗表明[11]，利伐沙班較華法林起效快，且兩者栓塞事件的發(fā)生率比較無明顯差異。還有實驗證明利伐沙班可抑制房顫發(fā)作頻率，縮短發(fā)作時間[12]。

本研究中，利伐沙班組和華法林組服藥后APTT，TT和PT升高，F(xiàn)IB和D-D較前下降(P<0.05)，說明利伐沙班和華法林對高齡非瓣膜性房顫患者的抗凝治療都是有效的，這與穆山丹[13]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示兩組房顫患者栓塞事件的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；華法林組一般出血事件發(fā)生率明顯高于利伐沙班組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組嚴(yán)重出血事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這與何愛榮等[14]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，利伐沙班和華法林對于高齡非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療都是有效的，但華法林組一般出血事件發(fā)生率明顯高于利伐沙班組，而利伐沙班治療期間不需檢測INR值，患者依從性好，因此對于出血風(fēng)險高的高齡非瓣膜性房顫患者，可優(yōu)先選用利伐沙班。本實驗的局限性在于樣本量少，其結(jié)果仍需多中心、大樣本研究進(jìn)行驗證。