黃廣鵬

許昌市中醫(yī)院，河南 許昌 461000

中風也稱為腦卒中或腦血管意外，吞咽障礙是中風后常見的一種并發(fā)癥，是指因舌、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)或功能受損，無法安全有效地輸送食物至胃內(nèi)的過程[1]。中風后吞咽障礙可引發(fā)肺炎、脫水、呼吸道堵塞等并發(fā)癥，不僅對患者的生活質(zhì)量造成極大影響，情況嚴重者甚至會導致死亡。近年來，現(xiàn)代醫(yī)學制定了以藥物治療、代償性治療、吞咽康復訓練為主的治療方案，并取得一定療效[2-3]。但吞咽障礙治療方案的人力消耗和經(jīng)濟消耗較大，對于康復時間較長的中風后患者而言，接受度不高，易錯過最佳的恢復時機。鑒于此，本研究對中風后吞咽障礙患者采用分期配穴針刺治療[4-5]，即將吞咽障礙分為口腔期、咽期和食管期，并在不同時期給予不同的配穴針刺治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取許昌市中醫(yī)院2018年6月至2019年6月診治的中風后吞咽障礙患者160例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組80例。對照組中，男53例，女27例；年齡35～75(57.12±10.13)歲；病程30～95(42.23±9.98) d；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評分分級：輕度42例、中度35例、中-重度3例。試驗組中，男56例，女24例；年齡35～75(58.32±10.22)歲；病程25～90(43.01±10.03) d；NIHSS評分分級：輕度47例、中度31例、中-重度2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準中醫(yī)診斷標準參照中風病診斷與療效評定標準[6]。西醫(yī)診斷標準參照2017年中國吞咽障礙評估與治療專家共識[7]、2014年中國腦出血診治指南[8]和中國急性缺血性腦卒中診治指南[9]。

1.3 病例納入標準中風病處于恢復期(發(fā)病2周～6個月)、經(jīng)影像學等檢查確定中風后吞咽障礙、病情平穩(wěn)、生命體征正常、病程<12個月、年齡35～75歲、意識清醒、知情同意并自愿參與研究。

1.4 病例排除標準經(jīng)顱CT檢查顯示廣泛及大面積梗死或再次出血、認知障礙、接受溶栓治療、妊娠或哺乳期婦女、合并其他嚴重疾患、傳染病、精神病、咽部感染等不能針刺治療、因恐針暈針等不配合治療或自動退出者。

1.5 治療方法兩組均給予高血壓等基礎疾病治療、中風病常規(guī)辨證治療及功能恢復訓練(包括偏癱肢體功能訓練和吞咽功能障礙訓練等)。

對照組給予常規(guī)取穴針刺治療[6]，主穴取廉泉穴、啞門穴、風池穴(雙側(cè))和翳風穴?？诮峭嵝奔拥貍}穴，偏癱加曲池穴、合谷穴、足三里穴和三陰交穴。操作方法：患者保持仰臥位，使用1.5寸毫針向咽喉方向刺入風池穴和翳風穴，針刺深度為1.0～1.5寸，向舌根方向斜刺入廉泉穴，針刺深度為 1.0～1.5寸。所有穴位針刺得氣后捻轉(zhuǎn)10～15 s，以局部酸麻脹感為度，留針30 min。連續(xù)治療6 d為1個療程，每個療程間隔1 d，共治療4個療程。

試驗組給予分期配穴針刺治療，首先，對患者進行電視透視吞咽功能檢查，按照鋇劑殘留的部位，確定患者所處的吞咽障礙分期。其次，在不同的吞咽障礙分期，給予不同的配穴針刺治療，連續(xù)治療6 d為1個療程，每個療程間隔1 d，共治療4個療程。①中風后吞咽障礙口腔期：配穴為地倉穴、頰車穴、大迎穴、承漿穴、金津穴和玉液穴。操作方法：患者保持仰臥位，各配穴給予碘伏消毒。使用1.5寸毫針斜刺入地倉穴、頰車穴、大迎穴，針刺深度為 0.5～0.8寸，散刺舌尖部位至出血1～2 mL。使用1.5寸毫針斜刺承漿穴，針刺深度為0.3～0.5寸。使用三棱針點刺金津穴、玉液穴，針刺深度至出血。所有配穴針刺得氣后，留針30 min。②中風后吞咽障礙咽期：配穴為翳風穴、廉泉穴、風池穴和天突穴。操作方法：患者保持仰臥位，各配穴給予碘伏消毒。使用1.5寸毫針向同側(cè)鼻旁平直刺入風池穴，刺入深度為1寸。使用1.5寸毫針從后外向前內(nèi)下方刺入翳風穴，刺入深度為0.5寸。使用1.5寸毫針直刺再沿氣管前緣向下刺入天突穴，直刺深度為0.2寸，向下刺深度為1寸。各配穴均留針20～30 min。③中風后吞咽障礙食管期：配穴為曲池穴、列缺穴、內(nèi)關(guān)穴、谷合穴、氣海穴、關(guān)元穴、血海穴、足三里穴、三陰交穴、太沖穴。使用1.5寸毫針平刺或者斜刺列缺穴，刺入深度為0.5～1寸。其余配穴使用1.5寸毫針直刺，刺入深度為0.5～1寸，快速提插至有酸脹感。各配穴均留針20～30 min。

1.6 觀察指標觀察兩組患者吞咽療效[10]、洼田飲水試驗[11]、標準吞咽功能評定量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)[12]評分和改良Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)[13]變化情況。

吞咽療效判定標準：評分范圍1～10分，評分≥7分且吞咽障礙基本消失為治愈；治療后評分提高 3～5分但<7分為顯效；治療后評分提高1～2分 但<7分為有效；吞咽障礙基本無改變?yōu)闊o效。

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

洼田飲水試驗：端坐飲溫開水30 mL，觀察飲水時間及嗆咳情況。1次、5 s以內(nèi)順利咽下飲水為正常。1次、5 s以上或分2次以上、無嗆咳的咽下飲水為可疑。1次但有嗆咳咽下飲水、或分2次以上但有嗆咳的咽下飲水、頻繁嗆咳且不能全部咽下飲水為異常。

標準吞咽功能評定量表共3個維度，19個條目。臨床檢查維度評分范圍8～23分。喉功能情況維度評分范圍5～11分。吞咽情況維度評分范圍 5～12分。總分范圍18～46分，評分越低表示吞咽功能越好。BI：共10個條目，分為完全依賴、需極大幫助、需部分幫助和完全獨立，具體標準見參考文獻[13]。

2 結(jié)果

2.1 兩組中風后吞咽障礙患者吞咽療效比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組中風后吞咽障礙患者吞咽療效比較 例(%)

2.2 兩組中風后吞咽障礙患者治療前后洼田飲水試驗結(jié)果比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組中風后吞咽障礙患者治療前后洼田飲水試驗結(jié)果比較 例(%)

2.3 兩組中風后吞咽障礙患者治療前后SSA評分比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組中風后吞咽障礙患者治療前后SSA評分比較 分)

2.4 兩組中風后吞咽障礙患者治療前后BI比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組中風后吞咽障礙患者治療前后BI比較 例(%)

3 討論

中風是臨床常見病，而吞咽困難是中風后患者最常見的一種后遺癥[14]。目前，常規(guī)藥物治療結(jié)合吞咽康復訓練的治療方案已取得一定成效，但該方案的治療時間較長，且多數(shù)家庭經(jīng)濟負擔較重，這就導致許多中風后吞咽障礙患者未得到及時有效的治療，不利于吞咽障礙的恢復，因此，尋求一種高效的治療方案就十分必要。本研究結(jié)果顯示，試驗組吞咽療效有效率高于對照組(P<0.05)，兩組治療前的洼田飲水試驗結(jié)果和SSA評分無明顯差異(P>0.05)，試驗組治療后洼田飲水試驗結(jié)果正常率高于對照組、SSA評分低于對照組(P<0.05)。說明相較于常規(guī)取穴針刺治療，分期配穴針刺治療的療效更佳，可顯著改善患者吞咽功能及進食能力。這與相關(guān)研究結(jié)果[15-17]一致。此外，本研究結(jié)果顯示，試驗組治療后BI完全獨立率較對照組升高(P<0.05)。說明，相較于常規(guī)取穴針刺治療，分期配穴針刺治療提升中風后吞咽障礙患者生活質(zhì)量的效果更明顯，這與相關(guān)報道一致[18]。

中風后吞咽障礙歸屬于中風后遺癥范疇，按照主要臨床表現(xiàn)可歸為中醫(yī)學“中風”“喉痹”“類噎膈”等范疇，病位主要在腦并累及太陽經(jīng)、少陰經(jīng)、太陰經(jīng)等經(jīng)絡，病因歸為臟腑功能失調(diào)、飲食內(nèi)傷、情志不暢等，病機為本虛標實及多經(jīng)并病，治療以通經(jīng)活絡及活血調(diào)氣為主。針刺穴位治療主要是通過針刺刺激產(chǎn)生興奮性，通過傳入神經(jīng)元達大腦皮質(zhì)，經(jīng)綜合分析發(fā)出一系列沖動、效應器發(fā)生反應或者加強固有反應，支配相應肌肉并使大腦皮質(zhì)腦干束得到正常調(diào)節(jié)，恢復運動神經(jīng)元功能并重建咽部神經(jīng)，從而促進吞咽功能恢復。本研究結(jié)果表明，常規(guī)取穴針刺治療雖然具有一定療效，但往往只對吞咽障礙的某一分期有較好效果，其他吞咽障礙分期的療效欠佳。分期配穴針刺主要是選取病變相應腧穴進行針刺治療，可起到通絡啟閉及導氣利竅的功效，進而改善中風后吞咽障礙癥狀。中風后吞咽障礙口腔期主要受到舌、喉嚨和胃部的影響。本研究在此分期以地倉穴、頰車穴、大迎穴為針刺治療的配穴，這三個穴位屬足陽明胃經(jīng)，該經(jīng)絡的循行部位經(jīng)喉嚨，經(jīng)脈所過，主治所及，因此選取胃經(jīng)上的穴位進行針刺治療，可改善患者吞咽功能。中風后吞咽障礙咽期通常表現(xiàn)為食物進至咽部，啟動吞咽的動作并將食物送至食管，此過程不受意識控制產(chǎn)生非自主性活動，需要建立較為完好的咽喉保護機制。本研究在此分期以翳風穴、廉泉穴、風池穴和天突穴為針刺治療的配穴，脈絡的循行部位經(jīng)椎動脈、椎靜脈及頸內(nèi)動脈，可較好地供給腦組織血流量，使頸項部的血液循環(huán)得到改善，增加腦組織血流量，降低頸部軟組織的緊張度，最終促使吞咽障礙的病灶部分得到恢復，改善中風后吞咽障礙癥狀。中風后吞咽障礙食管期主要表現(xiàn)為食物經(jīng)食管蠕動至胃部的時間較長，依靠食管肌肉循序收縮實現(xiàn)吞咽。本研究在此分期以曲池穴、列缺穴、內(nèi)關(guān)穴、谷合穴、氣海穴、關(guān)元穴、血海穴、足三里穴、三陰交穴、太沖穴為針刺治療的配穴，不僅可使食管肌肉的收縮運動恢復正?；蚧謴蛥f(xié)調(diào)，改善食物不能順利經(jīng)咽部輸送至胃內(nèi)的病理狀態(tài)，具有健脾益氣、疏肝理氣、活血化瘀及消風祛痰等功效，有益于患者體質(zhì)改善，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，吞咽障礙是中風患者常見的后遺癥之一，如未及時治療，日久可因飲食困難引發(fā)脫水、營養(yǎng)不良，甚至抑郁等。分期配穴針刺治療針對吞咽障礙不同分期，采取相應的配穴進行針刺治療，主要是通過循經(jīng)而治的作用，使人體內(nèi)環(huán)境在針刺刺激下得到多層次、多系統(tǒng)及多方位的恢復，進而顯著改善患者吞咽功能及飲食能力，提高患者生活質(zhì)量。