蔣 宇，許建勇，黃 赟，時(shí) 艷，陳 眈

(江蘇省南通市中醫(yī)院 肛腸科，江蘇 南通 226001)

坐骨直腸窩膿腫作為肛管直腸周圍膿腫的一種常見類型，發(fā)病率約為20 %[1]。手術(shù)為本病的首選治療方案。所以，一經(jīng)確診坐骨直腸窩膿腫，必須及時(shí)給予手術(shù)治療。目前，主要有膿腫切開引流、膿腫切開掛線術(shù)兩種方式[2]，同時(shí)需提供充分、合理的術(shù)后治療與管理。但是，患者在術(shù)后易產(chǎn)生不同情況的疼痛感和創(chuàng)面水腫等現(xiàn)象，從而影響正常生活和身心健康。復(fù)方黃柏液具有消腫祛腐、清熱解毒的功效[3]，而雙氧水作為一種強(qiáng)氧化劑也常用于外科手術(shù)后創(chuàng)面消毒。我科于2021年9月～2022年6月，對診斷為坐骨直腸窩膿腫的39例患者采取局部切開、清創(chuàng)引流術(shù)后進(jìn)行雙氧水聯(lián)合復(fù)方黃柏液涂劑醫(yī)治，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我科于2021年9月～2022年6月收治的坐骨直腸窩膿腫患者共78例，其均根據(jù)患者的病史、?？茩z查、臨床癥狀及影像學(xué)檢查明確診斷。應(yīng)用SPSS23.0形成本次研究的隨機(jī)編碼，制作隨機(jī)信封，給予隨機(jī)方案隱藏，78例患者根據(jù)1∶1的分配比例隨機(jī)分為兩組。觀察組39例，男36例，女3例；年齡18歲～55歲，平均(49.2±5.7)歲；病程(14.05±5.68)d。對照組39例，男35例，女4例；年齡22歲～58歲，平均(50.2±4.5)歲；病程(17.44±4.81)d。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《肛周膿腫臨床診治中國專家共識(shí)》中關(guān)于肛周膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①以肛周膿腫為診斷收入院治療，具有典型坐骨直腸窩膿腫臨床癥狀并順利完成切開引流手術(shù);②患者年齡18周歲～65周歲，遵照本研究所提供的方案完成術(shù)后的創(chuàng)面愈合治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并肝腎功能障礙等嚴(yán)重臟器疾病，無法耐受研究的干預(yù)方法;②對所使用的藥品過敏者;③既往有肛門部位疾病的手術(shù)史或具有肛門部位的解剖結(jié)構(gòu)異常等。

2 治療方法

患者經(jīng)臨床確診后立即采取徹底切開廣泛引流。術(shù)中給予稀釋后雙氧水和甲硝唑注射液反復(fù)清洗8次～10次，術(shù)后給予第3代頭孢+奧硝唑靜滴5 d，密切觀察患者的血常規(guī)和生化指標(biāo)情況。當(dāng)患者的周身情況良好，予以腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)食方式。如果患者年紀(jì)較大，或周身狀況不理想，食欲較差，則予腸外營養(yǎng)方式[4]，控制好血糖并糾正水電解質(zhì)失衡。兩組患者從手術(shù)后的第1天開始，1個(gè)月為周期，分別采用以下方法進(jìn)行試驗(yàn)觀測。

2.1 對照組

術(shù)后采取雙氧水(3 %過氧化氫溶液，北京海德潤牌，國藥準(zhǔn)字號(hào)H11021328)清洗創(chuàng)口，在實(shí)施過程中酌情剪除壞死組織，切口位置填塞甲硝唑溶液泡制的紗條進(jìn)行引流，外包無菌紗布充分覆蓋[5]。

2.2 觀察組

在術(shù)后雙氧水沖洗創(chuàng)面、修剪壞死組織的基礎(chǔ)上聯(lián)合復(fù)方黃柏液涂劑治療。其方法是將符合創(chuàng)面大小的無菌紗布條完全浸漬在復(fù)方黃柏液涂劑(山東漢方制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字ZYB2072016007)中，先予1∶20雙氧水對肛門局部皮膚和創(chuàng)口進(jìn)行常規(guī)消毒處理，浸泡完全后的復(fù)方黃柏液涂劑紗條通過消毒鑷子充分?jǐn)Q干，不滴液為佳，紗條平攤以后，均勻覆蓋在術(shù)后創(chuàng)面上，內(nèi)至創(chuàng)面頂端，外至創(chuàng)面以下0.5 cm，再使用無菌紗布對創(chuàng)口進(jìn)行包扎處理。操作中要求動(dòng)作盡量輕柔緩和。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①對臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。②比較兩組術(shù)后7、14、21 d的創(chuàng)面邊緣肉芽組織的EGF水平。③統(tǒng)計(jì)兩組患者的創(chuàng)口愈合時(shí)長。④比較兩組患者術(shù)后第2天和第28天炎性因子(IL-1β、TNF-α)水平變化。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》判定。治愈:癥狀和體征完全恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn):癥狀和體征改善；無效:癥狀和體征均無明顯變化。整體有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100 %。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者臨床療效顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 例(%)

3.4.2 兩組術(shù)后7 d、14 d及21 d創(chuàng)面邊緣肉芽組織中EGF水平比較

兩組患者術(shù)后14 d、21 d創(chuàng)面邊緣肉芽組織中EGF水平高于本組術(shù)后7 d，術(shù)后21 d高于本組術(shù)后14 d(P<0.05)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后7 d、14 d及21 d創(chuàng)面邊緣肉芽組織中EGF含量均高于對照組同期水平。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后7 d、14 d、21 d創(chuàng)面邊緣肉芽組織中EGF水平比較

3.4.3 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)長比較

兩組患者的創(chuàng)面最終都實(shí)現(xiàn)愈合，觀察組與對照組愈合時(shí)長依次是(32.6±4.1)d、(52.9±6.1)d，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.4.4 兩組患者炎性因子水平比較

兩組術(shù)后2 d，各項(xiàng)炎性因子比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后28 d，兩組各項(xiàng)炎性因子均有好轉(zhuǎn)，組間比較觀察組更優(yōu)，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者炎性因子(IL-1β、TNF-α)水平比較

4 討 論

坐骨直腸窩膿腫又稱坐骨直腸間隙膿腫，是肛周膿腫的一種，發(fā)生率占肛周膿腫的20 %～25 %，多見于青壯年男性。其特點(diǎn)是起病急、發(fā)展快、疼痛明顯，多伴有惡寒發(fā)熱，隨著膿腔變大、加深，患者的發(fā)熱概率會(huì)進(jìn)一步增加，部分患者還會(huì)出現(xiàn)排便困難、納差、失眠等癥狀[6]。常由多種病原菌混合感染引起，常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、鏈球菌和綠膿桿菌，也可伴有厭氧菌和結(jié)核桿菌。此類膿腫位置深且不易破潰，切開排膿后往往形成肛瘺。有研究表明，坐骨直腸窩膿腫較其他類型的肛周膿腫更容易繼發(fā)肛瘺形成[7]。當(dāng)前，國際主流對于坐骨直腸窩膿腫患者的醫(yī)治所使用的方法是徹底清創(chuàng)、充分引流的手術(shù)方式，同時(shí)在術(shù)后進(jìn)行抗生素的抗感染防治，盡最大可能預(yù)防術(shù)后肛門瘺管的形成[8]。但因手術(shù)后的創(chuàng)口面積大，滲出液多，患者很容易出現(xiàn)疼痛感和腫脹現(xiàn)象，創(chuàng)面愈合時(shí)間漫長，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[9]。坐骨直腸窩膿腫屬中醫(yī)學(xué)“肛癰病”范疇，病因病機(jī)為外感風(fēng)火燥濕或飲食辛辣醇酒厚味致濕熱溫毒流注肛門，營氣失和從而逆行肉里，癰瘡而生。氣血瘀滯，瘀而化熱，熱盛致肉腐，肉腐而化膿。行切開引流術(shù)后，肛門局部濕、熱、瘀、腐往往難以短時(shí)間祛除。因此，肛癰病術(shù)后應(yīng)以局部清熱解毒、消腫止痛、祛腐生新為治療的重點(diǎn)。復(fù)方黃柏液的重要成分是黃柏、金銀花、黃連等中藥，可清熱化毒，消腫祛痛，祛腐生肌，加快創(chuàng)面愈合等。復(fù)方黃柏液中還包含大量的生物堿，發(fā)揮抑菌抗菌、消炎止痛的作用，且能夠調(diào)節(jié)創(chuàng)口的微循環(huán)，降低炎癥滲漏，有助于創(chuàng)口愈合，主要用于各類炎癥、外傷感染、瘡瘍潰爛等，取得不錯(cuò)的效果[10]。王樂煒等[11]觀察雙氧水與復(fù)方黃柏液聯(lián)合治療肛周壞死性筋膜炎的療效相關(guān)研究，表明雙氧水與復(fù)方黃柏液聯(lián)合使用對減輕創(chuàng)面水腫、防止感染等具有一定效果。西醫(yī)治療可改善創(chuàng)面血供，抑制感染過程，促進(jìn)局部神經(jīng)恢復(fù)。中醫(yī)治療清熱解毒，活血生肌，止痛收斂，而兩者聯(lián)合使用，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減輕患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本次研究結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后治療有效率顯著大于對照組，創(chuàng)口的整體愈合率大于對照組，術(shù)后28 d觀察組炎性因子好轉(zhuǎn)更優(yōu)，觀察組術(shù)后7、14、21 d創(chuàng)面邊緣肉芽組織中EGF含量均高于對照組，表明坐骨直腸窩膿腫術(shù)后使用雙氧水聯(lián)合復(fù)方黃柏液涂劑治療，效果顯著，可調(diào)節(jié)末梢血運(yùn)，阻止創(chuàng)口細(xì)菌感染擴(kuò)散，使皮膚末梢神經(jīng)達(dá)到正常功能，也有著加快創(chuàng)口愈合效果。

綜上所述，坐骨直腸窩膿腫是一種能夠嚴(yán)重影響到患者生活質(zhì)量的肛腸外科急病，其臨床癥狀在早期不明顯，確診的主要判斷是通過臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢測，治療方式主要是手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行雙氧水聯(lián)合復(fù)方黃柏液涂劑治療可加快創(chuàng)面愈合效果和效率，有效緩解疼痛和減輕水腫情況，是比較理想的治療方式，值得推廣應(yīng)用。