張 玲 陸昶謀 蔣春雷 曾鎮(zhèn)濤 宋 妍 何 梅

抑郁障礙是最常見(jiàn)的精神疾病之一，具有高度異質(zhì)性，在癥狀類型、疾病嚴(yán)重程度和病程方面存在很大的可變性[1]，這使得抑郁障礙的治療變得困難。抑郁障礙患者的自殺率居高不下，以往研究表明，有自殺意念的抑郁障礙患者更容易向自殺嘗試、自殺行為轉(zhuǎn)化[2]，且伴自殺意念抑郁障礙患者認(rèn)知功能狀態(tài)較差是自殺意念的高危因素之一[3]。另有研究表明，伴自殺意念的抑郁障礙患者認(rèn)知功能狀態(tài)較差[4]，且抑郁障礙患者的記憶力、注意力均存在損害[5～7]，患者認(rèn)知功能狀態(tài)的惡化影響了其正常的生活功能[8,9]，進(jìn)而進(jìn)一步加重患者抑郁情緒，自殺意念增強(qiáng)。重度抑郁作為疾病的晚期階段，患者自殺意念更重，對(duì)其自殺的干預(yù)愈加困難、效果極差，而輕度抑郁處于疾病的早期，自殺意念程度較輕，干預(yù)的效果較好，對(duì)于控制病情的惡化有積極作用，因此，本研究對(duì)伴自殺意念的輕度抑郁障礙患者進(jìn)行研究有助于為臨床實(shí)施自殺早期干預(yù)提供思路。研究擬通過(guò)對(duì)伴自殺意念的輕度抑郁障礙患者的認(rèn)知功能狀態(tài)進(jìn)行分析，有助于從神經(jīng)心理的角度對(duì)患者進(jìn)行逆向干預(yù)，改善患者的認(rèn)知功能狀態(tài)，從而降低患者自殺意念的發(fā)生發(fā)展，進(jìn)而減少患者自殺行為的發(fā)生?；谝陨显?，本研究的目的主要在于分析伴與不伴自殺意念的輕度抑郁障礙患者認(rèn)知功能的差異，并探討影響輕度抑郁障礙患者自殺意念的認(rèn)知功能影響因素，有助于今后臨床針對(duì)具有自殺意念的抑郁障礙患者提供自殺干預(yù)的思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019年7月1日～2022年1月13日期間在南寧市第五人民醫(yī)院住院的抑郁障礙患者192例。本研究采用連續(xù)入組的方式，入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國(guó)際疾病分類第10版(ICD-10)中輕度抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)年齡18～60歲，性別不限；(3)1年<病程<10年；(4)小學(xué)及以上文化程度；(5)17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)[11]評(píng)分>7且≤17分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重軀體疾病(如心血管、肝、腎、胃腸道疾病等)、感染性疾病及免疫系統(tǒng)疾病者；(2)具有嚴(yán)重激越者；(3)精神活性物質(zhì)依賴或?yàn)E用者；(4)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神發(fā)育遲滯者；(5)妊娠或哺乳期婦女；(6)2周內(nèi)精神癥狀波動(dòng)明顯者。根據(jù)貝克自殺意念量表中文版(BSI-CV)[12]評(píng)分將被試分為伴自殺意念組與不伴自殺意念組。伴自殺意念組113例，其中男24例，女89例；平均年齡(27.19±10.69)歲；未婚82例，已婚31例；文化程度小學(xué)6例，初中23例，高中或中專49例，本科及以上35例；平均受教育年限(12.07±2.74)年。不伴自殺意念組79例，男26例，女53例；平均年齡(28.59±11.26)歲；未婚59例，已婚20例；文化程度小學(xué)5例，初中10例，高中或中專32例，本科及以上32例；平均受教育年限(12.65±2.99)年。兩組性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本項(xiàng)目通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 所有入組者由兩名以上精神科醫(yī)生根據(jù)ICD-10標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。在當(dāng)天或者第二天對(duì)入組者采用HAMD-17進(jìn)行抑郁狀態(tài)評(píng)估，BSI-CV、重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測(cè)驗(yàn)(RBANS)分別評(píng)估被試自殺意念及其認(rèn)知功能狀態(tài)，同時(shí)收集其一般人口學(xué)信息。評(píng)估由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的人員進(jìn)行，評(píng)估人員均經(jīng)過(guò)一致性檢驗(yàn)。

1.2.1.1 HAMD-17 由Hamilton編制，共17個(gè)項(xiàng)目，其中第4、5、6、12、13、14、16項(xiàng)采用0～2分的3級(jí)評(píng)分，各級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)，輕～中度，重度；其余項(xiàng)目均采用0～4分的5級(jí)評(píng)分，各級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)，輕度，中度，重度，極重度?？偡帧?分為無(wú)抑郁，總分大于7分且小于17分為可能有抑郁障礙，總分在17～24分之間為肯定有抑郁障礙，總分>24分為有嚴(yán)重抑郁障礙。

1.2.1.2 BSI-CV 由李獻(xiàn)云等根據(jù)貝克1979年編制的貝克自殺意念問(wèn)卷(SSI)修訂而來(lái)，用于量化和評(píng)估自殺意念，共19項(xiàng)，采用0～2級(jí)評(píng)分，1～5項(xiàng)為篩選自殺意念項(xiàng)目，6～19項(xiàng)為評(píng)估自殺意念的強(qiáng)烈程度。每個(gè)被試都需要完成前5個(gè)項(xiàng)目,如果第4、5項(xiàng)的選擇答案都是“沒(méi)有”，那么則視為沒(méi)有自殺意念，完成此問(wèn)卷；如果第4、5項(xiàng)任意1項(xiàng)回答“弱”或者“中等到強(qiáng)烈”,則認(rèn)定為有自殺意念，評(píng)分越高自殺意念越強(qiáng)烈。

1.2.1.3 RBANS 中文版由北京大學(xué)第六醫(yī)院修訂。包括12個(gè)條目，分為即刻記憶、視覺(jué)廣度、言語(yǔ)功能、注意及延時(shí)記憶5個(gè)因子，每個(gè)因子分由所包含條目的原始分通過(guò)查表所得，分值越高，表明認(rèn)知功能狀態(tài)越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組HAMD、RBANS評(píng)分比較 伴自殺意念組HAMD評(píng)分[(15.21±1.87)分]高于不伴自殺意念組[(12.66±3.15)分](t=0.017，P<0.05)。伴自殺意念組RBANS即刻記憶、視覺(jué)廣度、注意因子分均低于不伴自殺意念組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 自殺意念的認(rèn)知功能影響因素分析 將是否伴有自殺意念作為因變量，RBANS即刻記憶、視覺(jué)廣度、言語(yǔ)功能、注意、延時(shí)記憶因子分作為自變量，進(jìn)行多因素逐步Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，即刻記憶是自殺意念的保護(hù)性因素(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表1 兩組RBANS評(píng)分比較

表2 輕度抑郁障礙患者自殺意念的認(rèn)知功能影響因素分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，伴與不伴自殺意念組RBANS即刻記憶、視覺(jué)廣度、注意因子分存在差異，伴自殺意念組在這三項(xiàng)的評(píng)分更低，這提示伴自殺意念抑郁障礙患者存在認(rèn)知功能損害，這與以往相關(guān)研究一致[13,14]。一般認(rèn)為，即刻記憶指的是個(gè)體在外界刺激后以感覺(jué)后象的形式在感覺(jué)通道內(nèi)的信息登記，其編碼形式為圖像記憶或聲像記憶，即刻記憶的信息需要加以注意才能被轉(zhuǎn)入短時(shí)記憶，否則就會(huì)消退。研究表明，伴自殺意念抑郁障礙患者存在額葉、顳葉、枕葉等多個(gè)腦區(qū)局部的活動(dòng)異常[4,15～17],而枕葉與顳葉分別為視覺(jué)與聽(tīng)覺(jué)中樞，患者在該兩個(gè)腦區(qū)的活動(dòng)異常有可能直接影響了即刻記憶過(guò)程，同時(shí)也影響了視覺(jué)廣度，此外，額葉活動(dòng)的異常亦會(huì)引起注意功能障礙。這表明，伴自殺意念抑郁障礙患者腦區(qū)活動(dòng)的改變有可能是其認(rèn)知功能損害的內(nèi)因。

在以往研究中，神經(jīng)認(rèn)知功能下降與自殺傾向存在顯著且穩(wěn)定的關(guān)聯(lián)，神經(jīng)認(rèn)知檢測(cè)的結(jié)果被認(rèn)為是一種潛在的客觀指標(biāo)，有助于預(yù)測(cè)個(gè)體的自殺風(fēng)險(xiǎn)[18]，而自殺意念與認(rèn)知功能損害有關(guān)[14]?？梢酝茰y(cè)，極有可能是神經(jīng)認(rèn)知功能的損害引發(fā)或者強(qiáng)化了患者的自殺意念。從臨床的角度看，患者認(rèn)知功能狀態(tài)的下降，使得自身感受到多種不適，直接導(dǎo)致患者不能很好地完成面臨的各項(xiàng)工作任務(wù)，加重了患者的無(wú)能感與挫敗感，進(jìn)而產(chǎn)生或加重自棄念頭；此外，伴自殺意念患者在工作任務(wù)活動(dòng)中較差的表現(xiàn)可直接引起患者的不良情緒,即患者因認(rèn)知能力下降引發(fā)了負(fù)性的情緒，而負(fù)性情緒與自殺意念被證實(shí)存在關(guān)聯(lián)[19,20]，負(fù)性情緒引發(fā)或加重了自殺意念[21]。

對(duì)影響輕度抑郁障礙患者自殺意念的認(rèn)知功能相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，即刻記憶是輕度抑郁障礙患者自殺意念的保護(hù)性因素，即刻記憶功能越好，患者自殺意念的強(qiáng)烈程度越低，說(shuō)明即刻記憶功能完好對(duì)于緩解輕度抑郁障礙患者的自殺意念有一定作用，這可能與即刻記憶作為初始編碼發(fā)生紊亂而導(dǎo)致的記憶障礙在自殺意念中發(fā)揮作用有關(guān)[22]。但也可能是一種間接的影響，患者在即刻記憶上產(chǎn)生困難，對(duì)于患者當(dāng)前的工作任務(wù)產(chǎn)生了阻礙，從而使患者產(chǎn)生惡劣情緒；而眾所周知，負(fù)面情緒在自殺意念的形成與發(fā)展中起到關(guān)鍵的推動(dòng)作用[23～25]。即刻記憶也叫瞬時(shí)記憶，屬于記憶系統(tǒng)的一種，指刺激作用于感覺(jué)器官所引起的短暫記憶，通常是指1 s左右的時(shí)間[26]。即刻記憶與工作記憶密切相關(guān)[27,28]，即刻記憶功能的損傷將直接影響到工作記憶。工作記憶被認(rèn)為介導(dǎo)和增加了自殺意念，是自殺意念的一個(gè)重要的早期危險(xiǎn)因素，并可能有助于識(shí)別患者的預(yù)防和早期干預(yù)工作[29]。而有研究則認(rèn)為，工作記憶特定成分的缺陷與自殺意念相關(guān)，而較差的記憶任務(wù)能力(如RBANS中即刻記憶測(cè)驗(yàn)內(nèi)容)可能反映了記憶初始編碼的混亂，這種編碼的混亂可能與最初自殺意念的產(chǎn)生有關(guān)[30]。此外，工作記憶期間前額葉和顳葉神經(jīng)活動(dòng)減弱可作為患者自殺意念的潛在生物標(biāo)志物[31]，可以推斷，記憶或工作記憶與自殺意念可能存在因果關(guān)系。因此，有理由相信患者的即刻記憶與自殺意念存在不可割裂的聯(lián)系，即刻記憶是自殺意念的保護(hù)因素。

然而，有針對(duì)注意力缺陷學(xué)生、重度抑郁障礙患者的研究結(jié)果則表明，注意缺陷、言語(yǔ)功能是自殺意念的重要影響因素或間接對(duì)自殺意念產(chǎn)生了作用[21,32～33]。這與本研究結(jié)果并不一致，這可能說(shuō)明了認(rèn)知功能的損害在疾病的不同發(fā)展階段或不同疾病間對(duì)該群體自殺意念發(fā)生發(fā)展的影響是不一樣的，即在疾病的不同階段神經(jīng)認(rèn)知功能不同維度對(duì)自殺意念影響的重要性存在差異。如在疾病的初期，即刻記憶的損害可能對(duì)自殺意念的影響最大，而到了疾病的嚴(yán)重期言語(yǔ)功能或注意的影響可能更重要。這或許可以部分解釋為何有的重度抑郁障礙患者認(rèn)知功能在某些維度損害比輕度抑郁障礙患者嚴(yán)重，但不一定存在自殺意念，而輕度抑郁障礙患者則存在自殺意念。但這也可能與重度抑郁障礙患者是否伴有精神病性癥狀有關(guān)，如存在幻聽(tīng)的患者延遲記憶、注意及言語(yǔ)功能均受到損害[34,35]，這種結(jié)果的不一致仍需要將來(lái)更深入廣泛的研究去證實(shí)。但不管如何，本研究結(jié)果仍然可以期待為今后臨床開(kāi)展自殺干預(yù)提供可供選擇的切入點(diǎn)。

本研究結(jié)果表明，伴與不伴自殺意念的輕度抑郁障礙患者認(rèn)知功能狀態(tài)在即刻記憶、視覺(jué)廣度、注意3個(gè)方面差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，伴自殺意念者評(píng)分更低，說(shuō)明伴自殺意念的抑郁障礙患者認(rèn)知功能狀態(tài)更差；多元Logistic回歸分析表明，即刻記憶是輕度抑郁障礙患者自殺意念的保護(hù)因素。本研究從神經(jīng)心理的角度研究輕度抑郁障礙患者自殺意念與認(rèn)知功能的關(guān)系，有助于從認(rèn)知功能訓(xùn)練的角度去干預(yù)患者的自殺意念。但本研究只是一個(gè)小范圍的研究，結(jié)果不能直接推廣到其他情境，且本研究只對(duì)抑郁障礙患者的自殺意念進(jìn)行了研究，自殺企圖、自殺計(jì)劃等自殺結(jié)局指標(biāo)沒(méi)有涉及，不能將研究結(jié)果直接單獨(dú)運(yùn)用到自殺干預(yù)實(shí)踐中。本研究亦缺乏對(duì)患者其他可能涉及的心理因素的控制，可能也會(huì)對(duì)本研究的結(jié)果造成影響。后續(xù)可從加強(qiáng)相關(guān)干擾因素的控制、進(jìn)一步加大樣本、納入更全面的自殺相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行研究。