全耀晨, 虞大為, 賈暄東, 周脈濤

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院, 江蘇 無錫, 214000)

超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺置管臨床應(yīng)用較為普遍，可提高穿刺成功率且降低并發(fā)癥發(fā)生率[1]。近年來，合并肥胖癥的危重癥患者增多，此類患者頸部及腹部的脂肪較厚，對(duì)頸內(nèi)靜脈和股靜脈的穿刺與護(hù)理造成困難，所以臨床上常首選鎖骨下靜脈行穿刺。由于肥胖患者體表標(biāo)志不清晰且皮下脂肪較厚，穿刺成功率低，誤損傷動(dòng)脈無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)[2]。腋靜脈作為鎖骨下靜脈的延續(xù)，雖因缺少典型骨性標(biāo)記而體表定位較為困難，但其在超聲下可清晰顯示，且受體位、肥胖等影響較小，近年來逐漸成為鎖骨下靜脈穿刺的首選替代方法。本研究選取擬行深靜脈穿刺置管術(shù)的肥胖患者，比較超聲引導(dǎo)腋靜脈穿刺置管和傳統(tǒng)鎖骨下入路深靜脈穿刺置管效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)2018019), 所有患者均簽署知情同意書。選取2018年6月—2019年8月擬行中心靜脈穿刺置管的肥胖患者50例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]: 年齡29～85歲，身高145～180 cm, 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn): 因精神因素不能合作患者；有嚴(yán)重凝血功能障礙者; 穿刺部位有感染、血腫、氣腫者; 疑似或已確診有鎖骨骨折、第一肋骨骨折及臂叢損傷等者; 對(duì)局麻藥過敏者。將研究對(duì)象隨機(jī)均分為超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺置管組(觀察組)與體表定位下鎖骨下靜脈穿刺置管組(對(duì)照組)，各25例。觀察組男13例、女12例，年齡31～85歲，平均(62.8±2.1)歲, BMI(31.2±0.5) kg/m2; 對(duì)照組男12例、女13例，年齡29～82歲，平均(63.1±2.6)歲, BMI (30.6±0.6) kg/m2。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 操作方法

2組深靜脈導(dǎo)管均采用美國ARROW公司生產(chǎn)的套包: 16 G×16 cm, 穿刺針管徑18 G, 長度6.35 cm, 導(dǎo)絲直徑0.8 mm, 長度60 cm。

觀察組患者采用頭低腳高(Trendelenburg)體位，上肢置于身體兩側(cè)，穿刺側(cè)上肢盡量外展，頭偏向?qū)?cè)。暴露穿刺點(diǎn)皮膚，采用美國Terason超聲機(jī)(超聲機(jī)型號(hào)Terason 3000, 高頻探頭型號(hào)12L5, 低頻探頭型號(hào)5C2A)快速評(píng)估腋靜脈、臂叢神經(jīng)以及肌肉的方位走行、血管充盈程度并預(yù)判腋靜脈穿刺難易程度。常規(guī)消毒鋪巾后，使用一次性無菌套包裹超聲探頭，在預(yù)穿刺部位涂抹適量滅菌耦合劑，將超聲探頭垂直于皮膚，再次定位腋靜脈，使用彩色多普勒技術(shù)明確動(dòng)靜脈位置，當(dāng)探頭所切平面能夠顯示出完整連續(xù)的腋靜脈時(shí)固定探頭。穿刺點(diǎn)經(jīng)1%利多卡因局部麻醉并逐層浸潤后，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺針進(jìn)針，當(dāng)針尖進(jìn)入血管且回抽見回血后固定穿刺針并置入導(dǎo)絲，超聲確定同側(cè)頸內(nèi)靜脈無導(dǎo)絲誤入后退出穿刺針，應(yīng)用經(jīng)皮穿刺技術(shù)(Seldinger)法置入深靜脈導(dǎo)管，最后再次用超聲確認(rèn)導(dǎo)管位置及有無穿刺血腫，縫針固定并貼膜覆蓋。

對(duì)照組患者去枕平臥，取Trendelenburg體位，上肢外展45°, 以鎖骨中外1/3處下方約1 cm為穿刺點(diǎn)，消毒鋪單后穿刺點(diǎn)局部麻醉并逐層浸潤，穿刺針與皮膚成45°并指向胸骨上窩與甲狀軟骨之間，穿刺針穿至鎖骨后向下緊貼鎖骨繼續(xù)進(jìn)針，至抽出暗紅色血液后應(yīng)用Seldinger法置入深靜脈導(dǎo)管，并予以縫針固定及貼膜覆蓋。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者的穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)、穿刺成功率和穿刺后24 h及1周內(nèi)穿刺并發(fā)癥(誤傷動(dòng)脈神經(jīng)、血腫、局部感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管未入上腔靜脈等)發(fā)生情況。穿刺時(shí)間定義為皮膚消毒至縫針固定完畢所花費(fèi)時(shí)間。穿刺次數(shù)定義為穿刺針刺入皮膚并退出皮膚為1次。穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)為導(dǎo)管成功置入腋靜脈或鎖骨下深靜脈(包含對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈或腋靜脈穿刺)且穿刺次數(shù)未超過4次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者穿刺時(shí)間、次數(shù)和成功率比較

觀察組中皮膚距離腋靜脈穿刺點(diǎn)的垂直距離為(4.14±0.64) cm, 2名患者使用低頻凸陣探頭進(jìn)行穿刺。觀察組患者的穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間及穿刺成功率均優(yōu)于對(duì)照組。觀察組1例患者因4次穿刺置入導(dǎo)絲未成功而失敗; 對(duì)照組有5例穿刺次數(shù)達(dá)到4次仍然失敗，改超聲引導(dǎo)穿刺對(duì)側(cè)腋靜脈成功, 2例穿刺4次穿刺未成功而對(duì)側(cè)穿刺禁忌改行股靜脈或頸內(nèi)靜脈置管。見表1。

表1 2組患者穿刺時(shí)間、次數(shù)和成功率比較

2.2 2組患者穿刺后24 h內(nèi)并發(fā)癥比較

穿刺24 h內(nèi)，觀察組患者誤傷動(dòng)脈、血腫發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組導(dǎo)管未置入上腔靜脈、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落以及導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者在置入導(dǎo)絲后，使用超聲確定導(dǎo)絲位置，其中4例患者發(fā)現(xiàn)置入同側(cè)頸內(nèi)靜脈，經(jīng)過調(diào)整穿刺針斜面或重新穿刺后，仍有1例無法置入上腔靜脈。見表2。

表2 2組患者穿刺后24 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ n(%)]

2.3 2組患者穿刺后1周內(nèi)并發(fā)癥比較

穿刺后1周內(nèi)，觀察組穿刺點(diǎn)滲血及穿刺部位血腫發(fā)生率高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組穿刺點(diǎn)紅腫、神經(jīng)損傷、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落以及導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。穿刺過程中，觀察組1例出現(xiàn)肩部異感，調(diào)整穿刺角度后患者無不適, 1周后未出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。對(duì)照組1例穿刺過程中抽出空氣，隨即拔針更換對(duì)側(cè)穿刺, 1周內(nèi)未出現(xiàn)氣胸臨床表現(xiàn)。2組均有2例因發(fā)熱考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染而拔管，但培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。見表3。

表3 2組患者穿刺后1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ n(%)]

3 討 論

肥胖患者由于短頸、頸部體表標(biāo)志難以定位，造成頸內(nèi)靜脈穿刺置管困難且置管后護(hù)理不便利[2]; 由于腹部脂肪堆積、股靜脈位置深以及置管后感染、血栓等并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，因此股靜脈亦不是此類患者的首選靜脈通路[4]。此外，肥胖患者鎖骨下靜脈位置一般較深，傳統(tǒng)體表定位盲穿法也無法保證較高的成功率。盡管1987年NICKALLS R W[5]就首次報(bào)道了腋靜脈穿刺技術(shù)，但由于體表定位法穿刺腋靜脈過程復(fù)雜，操作難度大，腋靜脈穿刺技術(shù)推廣較難。近年來，隨著超聲技術(shù)在臨床應(yīng)用愈加廣泛，超聲引導(dǎo)不但提高了穿刺成功率，也降低了并發(fā)癥發(fā)生率。腋靜脈作為鎖骨下靜脈的延續(xù)段，無骨性結(jié)構(gòu)阻擋，對(duì)誤傷動(dòng)脈后壓迫有一定優(yōu)勢(shì); 有肋骨的屏障，發(fā)生血?dú)庑?氣胸的概率較小; 胸前區(qū)活動(dòng)度低，便于導(dǎo)管固定及清潔護(hù)理; 留置導(dǎo)管期間患者可自由活動(dòng)，無顯著不適。這些優(yōu)勢(shì)對(duì)肥胖患者都尤為重要[6]。近期KIM E H等[7]還研究證實(shí)，在小兒患者中應(yīng)用超聲引導(dǎo)行腋靜脈置管，較傳統(tǒng)的體表定位法更加高效。此外，腋靜脈穿刺技術(shù)還在頭頸部惡性腫瘤患者中體現(xiàn)了突出的有效性及安全性[8]。

本研究觀察組的穿刺次數(shù)顯著少于對(duì)照組，且觀察組誤傷動(dòng)脈進(jìn)行按壓時(shí)沒有骨性結(jié)構(gòu)阻擋，穿刺后24 h內(nèi)及1周后血腫與穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生率顯著少于對(duì)照組。同時(shí)，對(duì)照組穿刺嘗試次數(shù)越多，穿刺成功率越低，可能與誤傷動(dòng)脈后引起的血腫壓迫到靜脈有關(guān)，而超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺能夠有效提高首次成功率，即使在首次穿刺未成功患者的后續(xù)操作中，也可實(shí)時(shí)觀察腋靜脈充盈情況，從而提高二次或多次穿刺成功率。由于腋靜脈穿刺后置入頸內(nèi)靜脈的錯(cuò)位發(fā)生率更高[9], 在置入深靜脈導(dǎo)絲后置入導(dǎo)管前先使用超聲確定導(dǎo)絲是否進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈，若確實(shí)發(fā)生錯(cuò)位則同時(shí)退出穿刺針及導(dǎo)絲重新穿刺，最終導(dǎo)管都未誤入頸內(nèi)靜脈。研究[10]發(fā)現(xiàn)，將右側(cè)肢體外展90 °后，腋靜脈能夠變得更粗更直，有利于超聲下腋靜脈的顯影及穿刺，同時(shí)導(dǎo)管錯(cuò)位發(fā)生率下降[11]。因此將所有患者的上肢盡量外展至90 °, 也在一定程度上優(yōu)化了腋靜脈的成像及穿刺成功率。肥胖患者在使用超聲定位腋靜脈時(shí)，因穿刺點(diǎn)周圍脂肪堆積較多，鎖骨下窩處較BMI正常患者更加寬闊平坦，超聲探頭更容易放置固定，即使使用體積更大的低頻探頭也能得到較好的成像。肥胖患者腋靜脈位置較正常患者更深，本研究觀察組患者的腋靜脈超聲顯影深度為(4.14±0.64) cm。2例患者由于血管深度超過5 cm, 放棄常規(guī)使用的高頻探頭而改用低頻探頭穿刺獲得成功。更深的位置帶來的另一個(gè)問題是進(jìn)針角度往往較大，本研究中使用的穿刺針長度為6.35 cm, 而最深穿刺深度達(dá)5.21 cm, 因此針體與血管的夾角接近垂直，易造成導(dǎo)絲置入困難。此時(shí)，如果為了觸及血管而過度按壓探頭與穿刺針以壓縮皮下脂肪組織，腋靜脈易被擠壓而塌陷，造成穿刺困難。但相較于體質(zhì)量正常的患者，肥胖患者的腋靜脈被按壓后的塌陷程度往往較低，可能與壓力被疏松的脂肪組織分散掉有關(guān)。因此，在肥胖患者的鎖骨下及其遠(yuǎn)端的靜脈穿刺中，可考慮采用更長的穿刺針以減小穿刺角度，可能對(duì)導(dǎo)絲及導(dǎo)管的放置成功率提高有所幫助。此外，由于技術(shù)熟練程度、超聲設(shè)備顯影等諸多不可控因素存在，目前臨床上行各類中心靜脈穿刺置管的操作中，還是建議將體表解剖定位法與實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)法相結(jié)合，才能最大程度地提高操作成功率[12]。

本研究的不足之處在于，對(duì)于穿刺的左右側(cè)位置以及相應(yīng)腋靜脈段的分組未做進(jìn)一步細(xì)化，未來的研究將收集更多樣本，以獲得詳細(xì)分組后的數(shù)據(jù)并做進(jìn)一步分析和討論。