史超雄, 王素英, 高春紅, 吳 軍

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科, 江蘇 南京, 210029)

人工心臟起搏器被廣泛應(yīng)用在緩慢型心率失常、心肌病、終末期心力衰竭等疾病的治療中，永久性心臟起搏器植入術(shù)后囊袋護理非常重要[1]。臨床普遍采用沙袋+彈力繃帶壓迫切口6～8 h, 絕對臥床24 h, 這對防止傷口出血、電極脫落等有一定作用，但仍有部分患者出現(xiàn)便秘、尿潴留、腰酸腿疼等不適癥狀，影響康復(fù)質(zhì)量[2]。受到沙袋與胸壁的貼合性較差、彈力繃帶固定過緊、需要絕對臥床等因素影響，護理過程中易發(fā)生壓迫袋移位、局部皮膚受壓不均、局部皮下血流瘀滯，導(dǎo)致皮下瘀血、水皰破潰或者感染、術(shù)肢腫脹、下肢血栓等并發(fā)癥[3-4], 影響術(shù)后康復(fù)效果[5]。本研究自制加壓包扎氣囊式背心應(yīng)用于老年起搏器植入術(shù)患者中，探討其對減少并發(fā)癥和改善護理舒適度的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月—2020年11月入南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院首次接受永久性起搏器植入術(shù)的老年患者100例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡>60歲者; 患者符合起搏器植入術(shù)指征，手術(shù)順利完成，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥; 患者簽署知情同意書，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn): 切口皮膚薄弱、對氣囊式背心過敏者; 對疼痛過敏、對起搏器植入敏感不耐受者; 嚴(yán)重焦慮或抑郁情緒者; 不能配合護理操作，不能獲得有效的量表評分者。采用隨機數(shù)表法將研究對象分為對照組和觀察組，每組50例，對照組男26例，女24例，年齡(67.5±5.6)歲，體質(zhì)量指數(shù)(24.5±2.3) kg/m2, 手術(shù)時間(65.5±10.2) min; 大專以上學(xué)歷20例，高血壓16例，糖尿病7例。觀察組男27例，女23例，年齡(68.3±5.9)歲，體質(zhì)量指數(shù)(24.2±2.1) kg/m2, 手術(shù)時間(68.9±12.3) min; 大專以上學(xué)歷18例，高血壓19例，糖尿病10例。2組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法

所有操作均由經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)生和護理團隊完成。

1.2.1 對照組: 術(shù)后采用沙袋+彈力繃帶壓迫法，沙袋(約500 g)用彈力繃帶固定、加壓，防止沙袋移動，具體壓力無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。持續(xù)壓迫6～8 h, 絕對臥床24 h。

1.2.2 觀察組: 采用自制加壓包扎氣囊式背心，具體構(gòu)造見圖1。操作流程: ① 首先將腰腹帶通過內(nèi)魔術(shù)貼固定在腰腹處合適的位置，再將肩帶從后方拉出貼合在肩膀上，使魔術(shù)貼貫穿相應(yīng)位置的連接套后彎折與表面魔術(shù)貼進(jìn)行連接; ② 掰開調(diào)節(jié)孔，擴大連接孔，使橫板通過連接孔貫穿安裝在連接桿上; ③ 橫板安裝完成后，根據(jù)傷口的位置先對氣囊袋的位置進(jìn)行調(diào)節(jié)，將安裝套貫穿安裝在壓力板上，使充氣管貫穿連接在滑槽中; ④ 在滑槽中上下滑動充氣管改變氣囊袋的位置，再將壓力板通過上下兩端的粘帶與橫板和下方連板進(jìn)行粘連，固定壓力板的位置; ⑤ 向氣囊袋中充入氣體，使氣囊袋膨脹開且能夠貼合壓迫在術(shù)后傷口處即可。術(shù)后由責(zé)任護士指導(dǎo)患者和家屬進(jìn)行妥善穿戴，調(diào)整合適的壓力和固定位置，保證穿戴的舒適性。根據(jù)傷口恢復(fù)情況可指導(dǎo)患者早期下床活動，減小傷口側(cè)上肢的活動幅度。如果傷口無滲血、疼痛不適，由臨床醫(yī)生評估即可取下該背心; 背心經(jīng)嚴(yán)格消毒，保證無菌性。該背心穿戴適應(yīng)人群廣，可根據(jù)患者體型和身高進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

2組干預(yù)8 h, 比較2組術(shù)后8 h視覺模擬評分法(VAS)評分，囊袋血腫、皮下瘀血、術(shù)肢腫脹和壓迫袋移位發(fā)生率，術(shù)后24 h電極移位、皮膚水泡或感染發(fā)生率，首次下床活動時間、便秘和腰背痛發(fā)生率以及舒適度量表評分。VAS采用定量數(shù)值法，包括數(shù)字0～10, 選擇最能反映患者當(dāng)時疼痛體驗的數(shù)字，數(shù)值越大表示疼痛越嚴(yán)重。各并發(fā)癥的評估由2名經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師進(jìn)行獨立判斷。舒適度量表包括肢體活動、全身活動、疼痛程度、心理狀態(tài)以及護理管理共5個項目，總分100分，分值越高表示舒適度越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)后8 h VAS評分及各指標(biāo)比較

觀察組VAS評分低于對照組，囊袋血腫、皮下瘀血、術(shù)肢腫脹和壓迫袋移位發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后8 h VAS評分及各指標(biāo)比較

2.2 2組術(shù)后24 h各指標(biāo)比較

觀察組皮膚水泡或感染發(fā)生率低于對照組，首次下床活動時間短于對照組，便秘和腰背痛發(fā)生率低于對照組，舒適度量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后24 h各指標(biāo)比較

3 討 論

3.1 傳統(tǒng)加壓包扎的局限性

老年患者是起搏器植入的主要群體，不同于年輕群體，老年患者胸部皮膚下脂肪層更薄，局部加壓過緊易導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)大小不一的小水泡，嚴(yán)重者出現(xiàn)破潰和感染，增加護理難度，延長住院時間，加劇疼痛感[6]。若采用沙袋+彈力繃帶壓迫切口護理，沙袋體積大、質(zhì)量重，不利于患者肩部和頭部活動，且沙袋通常是反復(fù)使用，不符合感控標(biāo)準(zhǔn)，也延長了患者早期下床活動的時間[7]。因此，應(yīng)用一款自制氣囊式背心，可以更加高效壓迫預(yù)防術(shù)后出血，改善患者壓迫不適感，減少壓迫相關(guān)并發(fā)癥，提高護理質(zhì)量。

3.2 氣囊式背心術(shù)后8 h效果

本研究術(shù)后8 h觀察組疼痛VAS評分顯著低于對照組，囊袋血腫、皮下瘀血、術(shù)肢腫脹和壓迫袋移位發(fā)生率顯著低于對照組。傳統(tǒng)沙袋+彈力繃帶壓迫法需要持續(xù)壓迫較長時間，不利于患者早期肢體康復(fù)和下床活動。氣囊式背心可以有效壓迫，減輕切口墜脹感，降低壓迫袋移位風(fēng)險，減少皮下瘀血的發(fā)生，減少高齡患者皮膚水泡的發(fā)生，患者舒適度提升[8]。在使用充氣氣囊對傷口進(jìn)行壓迫的過程中，便于掌握充氣量，保證加壓操作的準(zhǔn)確性; 采用背心結(jié)構(gòu)進(jìn)行穿戴，避免了使用繃帶緊壓產(chǎn)生的破潰和不適反應(yīng)，也不會對患者的肩部和頭部產(chǎn)生限制，保證使用過程中的舒適度[9]。壓力板和氣囊袋均能靈活進(jìn)行位置調(diào)節(jié)，從而適用于不同的患者，氣囊袋在充氣時可以觀察充氣儀器的數(shù)據(jù)，便于掌握傷口壓迫處的數(shù)值，保證加壓操作的準(zhǔn)確性[10]。通過對比分析氣囊式背心與傳統(tǒng)壓迫方法對起搏器植入術(shù)后8 h局部皮膚的壓迫并發(fā)癥可見，該款氣囊式背心能夠減輕術(shù)后壓迫疼痛和減少皮膚并發(fā)癥，具有較好的療效。

3.3 氣囊式背心術(shù)后24 h效果

術(shù)后24 h觀察組皮膚水泡或感染發(fā)生率顯著低于對照組，首次下床活動時間縮短，便秘和腰背痛發(fā)生率低于對照組，舒適度量表評分高于對照組。氣囊式背心的腰腹帶自由端固定有連接魔術(shù)貼，連接魔術(shù)貼向下貫穿橫截面為“U”狀的連接套，翻轉(zhuǎn)與安裝在連接套外部前表面的魔術(shù)貼粘連，連接魔術(shù)貼在肩帶貼合在肩上后能夠穿過對應(yīng)位置的連接套，并向上彎折后與術(shù)貼合粘連，進(jìn)而將肩帶與腰腹帶固定，保證該裝置能夠牢固地穿戴在身上。通過腰腹帶和背帶的穿戴方式患者感覺比較方便和舒適，同時與只在單側(cè)的肩膀上安裝上肩周固定的方式比較，穿戴過程中雙肩受力較平衡，舒適度更好[11]。該氣囊式背心的下方連板和腰腹帶之間豎向貫穿設(shè)有下粘帶，下方連板與腰腹帶之間的橫向垂直距離可調(diào)節(jié)，下方連板與腰腹帶之間通過具有彈性的材料進(jìn)行連接。在下粘帶需要使用時，將下方連板拉動使其與腰腹帶之間具有一定的空隙，壓力板的上端使用上方魔術(shù)貼在橫板的上方先向外再向下彎折后與上粘帶連接固定。此時壓力板下端的下粘帶也穿過下方連板和腰腹帶之間的空隙先向外再向上彎折之后與下方魔術(shù)貼粘接，從而保證壓迫袋的位置固定，不易移動，也不增加患者的壓迫感和不適感，不限制患者的肢體和全身活動[12]。

3.4 氣囊式背心的創(chuàng)新性

橫板和下方連板均為軟性塑料材質(zhì)，連接孔的直徑與連接桿的最小外直徑相同，連接孔與調(diào)節(jié)孔相互連通，軟性的塑料材質(zhì)既具有一定的彈力空間，限定了氣囊袋的膨脹范圍，也具有一定的硬度能夠?qū)饽掖a(chǎn)生壓迫，避免氣囊袋的壓力過于分散。由于連接桿為“T”形，所以連接孔能夠通過調(diào)節(jié)孔的彎折變化改變內(nèi)部直徑，使連接孔能夠與連接桿進(jìn)行貫穿安裝。而橫板的設(shè)置便于壓力板安裝在任意位置，根據(jù)患者傷口的位置調(diào)節(jié)安裝在壓力板上氣囊袋的左右方向，從而方便設(shè)置個性化的壓力參數(shù)，適應(yīng)不同人群對壓力的承受度，滿足傷口壓迫止血的要求，不增加患者疼痛感。通過可調(diào)的壓力參數(shù)也能夠保證傷口處皮膚“呼吸”，是降低皮膚水泡或感染發(fā)生率的關(guān)鍵[13-14]。

壓力板上貫穿設(shè)有豎向的滑槽，壓力板正對和背對患者的2個面上均安裝有與內(nèi)部魔術(shù)貼粘連的外部魔術(shù)貼，外部魔術(shù)貼與滑槽對應(yīng)，氣囊袋在使用時將充氣管貫穿連接在滑槽中，此時的安裝套也與壓力板貫穿; 調(diào)節(jié)氣囊袋的位置時，內(nèi)部魔術(shù)貼與外部魔術(shù)貼不連接，能夠拉動氣囊袋上下滑動調(diào)節(jié)位置，通過充氣管連接在滑槽中的設(shè)置也進(jìn)一步加強了氣囊袋與壓力板之間的連接緊密性。此外，氣囊袋為硅膠材質(zhì)，氣囊袋后表面連通安裝的充氣管滑動貫穿連接在滑槽中，充氣管的充氣端口處螺紋安裝有擰緊套，硅膠材質(zhì)更貼合皮膚，舒適感較好。硅膠顏色為白色，若是傷口處有滲血也能夠直接反映在硅膠上，方便觀察，不需要將氣囊袋翻開查看。

最后，該裝置通過腰腹帶綁在腰腹位置，再將肩帶跨過肩部固定在腰腹帶上，保證裝置穩(wěn)定，方便活動的同時保證了患者的舒適度。橫板安裝在肩帶上，之后的壓力板能夠連接在橫板和下方連板之間; 當(dāng)壓力板和氣囊袋均調(diào)節(jié)至合適的位置并充氣后，氣囊袋能夠?qū)诋a(chǎn)生壓迫，保證加壓操作的準(zhǔn)確性。