李江科, 陳少軍, 牛衛(wèi)洲

(北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 北京, 102400)

急性心肌梗死(AMI)是臨床常見(jiàn)的心血管疾病[1]。流行病學(xué)調(diào)查[2]發(fā)現(xiàn)，中國(guó)患有AMI的人數(shù)已高達(dá)200萬(wàn)，相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用也在不斷上升，自2004年以來(lái)，中國(guó)AMI患者住院費(fèi)用呈急劇上升趨勢(shì)，增長(zhǎng)速度高達(dá)9.68%, 給社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[3]。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展, AMI可誘發(fā)心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全。目前臨床上針對(duì)AMI多采用直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)聯(lián)合支架置入術(shù)治療。目前，關(guān)于PTCA能否改善患者心肌缺血情況及降低心室肌復(fù)極不均一性程度的研究報(bào)道較少，本研究探討直接PTCA聯(lián)合支架置入術(shù)與靜脈溶栓對(duì)AMI患者N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平及QT間期離散度(QTd)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2017年2月—2020年5月診治的100例AMI患者作為研究對(duì)象，按照分層抽樣法分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。診斷標(biāo)準(zhǔn): 符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)者，經(jīng)心電圖檢查確診，即2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 發(fā)病時(shí)間≤6 h者; ② 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)者; ③ 年齡45～<75歲者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并系統(tǒng)性硬化或腎功能不全者; ② 接受治療前1周服用影響QT間期藥物者; ③ 伴有嚴(yán)重凝血功能障礙者; ④ 溶栓及PTCA聯(lián)合支架置入術(shù)的禁忌證人群。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組給予注射用阿替普酶(商品名愛(ài)通立，注冊(cè)證號(hào)S20110051, 生產(chǎn)企業(yè)Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG)治療。首先指導(dǎo)患者嚼服拜阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078)300 mg, 口服硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，商品名波立維，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056410]300 mg, 阿托伐他汀[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，商品名立普妥]40 mg, 靜脈推注肝素(武陟維爾康生化制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022244)4 000 IU。阿替普酶采取90 min給藥法，先靜脈推注15 mg, 然后改為0.75 mg/kg持續(xù)靜滴30 min(最大劑量50 mg), 再改為0.5 mg/kg持續(xù)靜滴60 min(最大劑量35 mg)。

觀察組給予直接PTCA聯(lián)合支架置入術(shù)。先指導(dǎo)患者常規(guī)嚼服拜阿司匹林300 mg, 口服氯吡格雷300 mg、阿托伐他汀40 mg及靜脈推注肝素3 000 IU, 急送導(dǎo)管室，行冠狀動(dòng)脈造影，在冠狀動(dòng)脈解剖和病變條件適合的情況下，按100 IU/kg總量追加普通肝素，繼而按標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)在梗死相關(guān)動(dòng)脈行直接PTCA和支架置入，操作完畢并在術(shù)后4 h拔除動(dòng)脈鞘管。選擇的球囊直徑與血管直徑比為1∶1。支架置入成功指征: 支架遠(yuǎn)端血流的心肌梗死溶栓治療(TIMI)分級(jí)達(dá)Ⅱ、Ⅲ級(jí)血流，無(wú)冠狀動(dòng)脈再梗死、心力衰竭等情況發(fā)生。2組均給予電話、門(mén)診等隨訪方式，隨訪時(shí)間截至2021年5月，為期1年。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組治療前、治療后48 h的NT-proBNP、QTd。治療前后采集患者空腹靜脈血3 mL, 肝素鈉抗凝后離心，采用快速免疫分析儀檢測(cè)NT-proBNP。治療前后采用導(dǎo)聯(lián)心電圖儀進(jìn)行測(cè)量，各導(dǎo)聯(lián)測(cè)量3個(gè)QT間期，取其平均值。② 比較2組1年內(nèi)心絞痛發(fā)生率、再發(fā)心肌梗死率、病死率，其中心絞痛以每月發(fā)作1次為納入計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。③ 比較2組治療前、治療后48 h的左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)，采用超聲心電圖測(cè)量。④ 比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括室顫、房顫、突發(fā)腦出血、急性再梗死等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組NT-proBNP、QTd比較

治療前, 2組NT-proBNP、QTd 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后，觀察組的NT-proBNP、QTd 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組NT-proBNP、QTd 比較

2.2 2組1年內(nèi)心絞痛發(fā)生率、再發(fā)心肌梗死率、病死率比較

觀察組1年內(nèi)心絞痛發(fā)生率、再發(fā)心肌梗死率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組隨訪1年內(nèi)無(wú)死亡病例，而對(duì)照組有1例死亡，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組1年內(nèi)心絞痛發(fā)生率、再發(fā)心肌梗死率、病死率比較[ n(%)]

2.3 2組心功能比較

治療前, 2組LVEDd、LVEF、LVESd比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后，觀察組LVEDd、LVESd低于對(duì)照組, LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組心功能指標(biāo)比較

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.00%, 低于對(duì)照組的18.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[(n)%]

3 討 論

目前臨床針對(duì)AMI多采用靜脈溶栓及直接PTCA聯(lián)合支架置入術(shù)治療，溶栓藥物包括尿激酶、鏈激酶、重組人組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)等。作為臨床應(yīng)用最為廣泛的溶栓藥物, rt-PA通過(guò)與血栓表面的纖維蛋白結(jié)合形成復(fù)合物，將纖維蛋白酶原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白酶[5-7]。目前，臨床上對(duì)于rt-PA的應(yīng)用劑量仍存在一定的爭(zhēng)議。有學(xué)者[8]指出, rt-PA安全性、有效性與其劑量、給藥時(shí)間、療程長(zhǎng)短具有密切聯(lián)系，并且療效對(duì)劑量具有較強(qiáng)的依賴性。另外, rt-PA劑量的增大也會(huì)在一定程度上增高顱內(nèi)出血發(fā)生概率。在并發(fā)癥的分析過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組出現(xiàn)2例突發(fā)腦出血，提示纖溶能力的增強(qiáng)也會(huì)間接增高出血概率，故本研究更建議采用直接PTCA聯(lián)合支架置入術(shù)治療，既能降低并發(fā)癥發(fā)生率，又能改善心功能。

與溶栓治療不同, PTCA聯(lián)合支架置入術(shù)是一種以心導(dǎo)管技術(shù)為基礎(chǔ)的治療方法，通過(guò)擴(kuò)張患者狹窄和閉塞的冠狀動(dòng)脈來(lái)達(dá)到改善血流動(dòng)力學(xué)的目的[9-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后LVEDd、LVESd低于對(duì)照組, LVEF高于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率也低于對(duì)照組，說(shuō)明直接PTCA聯(lián)合支架置入術(shù)的效果更為理想，且安全性較高。觀察組在置入支架術(shù)后，有2例患者出現(xiàn)室顫，經(jīng)電除顫干預(yù)后恢復(fù)正常。本研究對(duì)照組1年內(nèi)再發(fā)心肌梗死率高于觀察組，可能是觀察組在PTCA的作用下，能直接處理病變位置的血栓，故其再發(fā)心肌梗死概率相對(duì)較低; 對(duì)照組所采用的靜脈溶栓方法，僅針對(duì)血栓溶解，但溶解過(guò)程中無(wú)法準(zhǔn)確定位，繼而不能合理控制溶解程度，故治療后可能再次出現(xiàn)心肌梗死。

本研究觀察組患者未發(fā)生急性再梗死情況，而對(duì)照組出現(xiàn)6例，可能是因?yàn)镻TCA聯(lián)合支架置入術(shù)較靜脈溶栓更能實(shí)現(xiàn)對(duì)靶血管病變?cè)俪尚?，從而在一定程度上降低了急性再梗死的發(fā)生率[12-13]。QTd是一種反映心肌復(fù)極不均一性和電活動(dòng)相關(guān)不穩(wěn)定性的重要指標(biāo)。研究[14]指出, QTd具備預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者預(yù)后的作用。正常情況下QTd<50 ms, 但當(dāng)患者出現(xiàn)惡性心律失常時(shí), QTd數(shù)值呈顯著增高趨勢(shì)，這是因?yàn)榘l(fā)生心肌梗死時(shí)，患者可伴有心肌局部損傷、缺血及壞死等情況，局部心肌電生理會(huì)發(fā)生一系列病理改變，且隨著病理改變的發(fā)生將導(dǎo)致心肌復(fù)極不均一性程度增加[15]。本研究觀察組治療后QTd顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明PTCA聯(lián)合支架置入術(shù)有利于改善患者心肌缺血情況，降低心室肌復(fù)極不均一性程度。NT-proBNP是一種存在于心室中的標(biāo)志物，正常情況下含量極低，當(dāng)患者出現(xiàn)心功能不全、心室容量負(fù)荷壓力增大時(shí)，會(huì)分泌大量的NT-proBNP保護(hù)受損的內(nèi)皮細(xì)胞，故臨床將其作為判斷早期心功能受損的重要指標(biāo)[16]。本研究觀察組治療后的NT-proBNP含量低于對(duì)照組，可能是因PTCA聯(lián)合支架置入術(shù)能有效開(kāi)通梗死的動(dòng)脈，通過(guò)使血流恢復(fù)正常來(lái)改善心肌缺血癥狀，故NT-proBNP含量明顯下降，心功能指標(biāo)明顯改善?？傊?，直接PTCA聯(lián)合支架置入術(shù)治療急性心肌梗死患者有利于降低NT-proBNP水平及QTd數(shù)值。