張 妍

(天津市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，天津 300131)

炎性反應(yīng)腸病主要包括克羅恩病以及潰瘍性腸病，發(fā)病機(jī)制尚不明確[1]。近年來分子生物學(xué)認(rèn)為，腸道蛋白酶的水解作用異常升高，患者的蛋白酶以及抗蛋白酶比例失衡，造成腸道蛋白水平異常，構(gòu)成了患者的疾病病理基礎(chǔ)[2]。流行病學(xué)認(rèn)為，炎性反應(yīng)性腸病常見于中青年，患者病情較長(zhǎng)，長(zhǎng)期的腸道炎性反應(yīng)造成患者的生理、心理的嚴(yán)重失衡，負(fù)面情緒的增加嚴(yán)重干擾患者的應(yīng)激反應(yīng)，造成內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，炎性反應(yīng)呈級(jí)聯(lián)增加[3]。延續(xù)賦能教育結(jié)合專病一體化隨訪干預(yù)，通過對(duì)患者的量化干預(yù)措施[4]，從患者的心理、生理以及行為方式等多種角度展開系統(tǒng)化干預(yù)，通過鼓勵(lì)、疏導(dǎo)以及傾訴為患者解除心理焦慮，促進(jìn)患者的康復(fù)[5]。本研究通過延續(xù)賦能教育結(jié)合專病一體化隨訪干預(yù)對(duì)炎癥性腸病患者療效及IBDQ評(píng)分、SCL-90評(píng)分的影響研究，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年5月～2019年5月在我院診斷治療的炎癥性腸病患者80例作為研究對(duì)象，其中男37例，女43例，年齡31～62歲，平均(47.36±1.05)歲，體重指數(shù)平均為(24.13±2.35)kg/m2；根據(jù)2014 ECCO第二版歐洲循證共識(shí)：炎性反應(yīng)性腸病機(jī)會(huì)性感染的預(yù)防、診斷和處理分級(jí)[6]，輕度患者25例，中度患者27例，重度患者28例；文化程度：小學(xué)及以下29例，中學(xué)或中專25例，大專及以上26例。依據(jù)隨機(jī)分組原則，使用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例，兩組患者的性別、年齡、文化程度、體重指數(shù)、疾病嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者簽署知情同意書，并經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會(huì)論證通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合炎性反應(yīng)性腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者；②存在交流障礙的患者；③不配合本研究方案患者。

1.2研究方法：觀察組患者采取延續(xù)賦能教育結(jié)合專病一體化隨訪干預(yù)，對(duì)照組患者采取延續(xù)賦能教育干預(yù)，兩組患者的干預(yù)時(shí)間均為12 w。

延續(xù)賦能教育：首先由干預(yù)人員、醫(yī)生、心理咨詢師以及營(yíng)養(yǎng)師組成炎性反應(yīng)性腸病患者管理小組，根據(jù)患者的文化程度分為3個(gè)等級(jí)的個(gè)性化教育方案，針對(duì)不同文化程度人員因地制宜制定健康教育任務(wù)；同時(shí)在患者之間成立患者互助小組，選舉患者中成績(jī)優(yōu)秀、性格開朗以及表達(dá)能力較強(qiáng)的為組長(zhǎng)，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員完成延續(xù)賦能教育干預(yù)?；颊叱鲈汉螅ㄟ^電話、微信以及居家方式等對(duì)患者開展出院后延續(xù)干預(yù)，對(duì)患者開展賦能健康教育，主要內(nèi)容包括：每日定時(shí)測(cè)量體溫；囑患者每日進(jìn)行蒸煮燜燉等烹飪方式，降低油炸等；指導(dǎo)患者正確進(jìn)行灌腸家庭干預(yù)；保證患者的個(gè)人衛(wèi)生，避免感染發(fā)生；生活方式指導(dǎo)，對(duì)患者的生活方式展開問卷調(diào)查，指導(dǎo)患者戒煙限酒，開展適宜鍛煉；心理壓力指導(dǎo)和疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者的家屬給予患者積極的心理幫助，降低患者的心理壓力。

專病一體化隨訪干預(yù)：在上述訪視過程中優(yōu)化訪視內(nèi)容，主要從患者的電話訪視、家庭訪視、門診復(fù)診以及網(wǎng)絡(luò)隨訪等4個(gè)方式進(jìn)行，在對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪的過程中要努力傾聽患者的需求，如果遇到患者的病情突變時(shí)應(yīng)該給予準(zhǔn)確及時(shí)有效的健康指導(dǎo)，通過對(duì)患者的電話指導(dǎo)，由專病管理護(hù)士對(duì)患者的病情及時(shí)進(jìn)行監(jiān)控，促進(jìn)患者的康復(fù)。電話隨訪的要求為在對(duì)患者進(jìn)行出院后3 d進(jìn)行第一次隨訪，在對(duì)患者進(jìn)行家庭訪視、復(fù)診7 d后對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪。同時(shí)在隨訪過程中要保證每周對(duì)患者進(jìn)行通話一次，主要內(nèi)容包括患者的近況以及家庭指導(dǎo)和干預(yù)效果觀察。對(duì)患者家庭訪視中，要求在患者出院后70 d內(nèi)完成首次訪視，首次訪視完成后要求每1～2個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行家庭訪視一次，隨訪過程中主要對(duì)患者的生理心理以及生活的認(rèn)知行為進(jìn)行一對(duì)一訪談，訪談過程中要對(duì)患者明確目前生理、心理存在的問題，并提出合理化建議，促進(jìn)患者的自我管理效能。在對(duì)患者進(jìn)行復(fù)診以后，對(duì)患者及時(shí)設(shè)立專病門診，要求?？漆t(yī)師根據(jù)患者的電子檔案及時(shí)進(jìn)行治療方案的優(yōu)化，同時(shí)根據(jù)患者的病情變化及時(shí)制定復(fù)診計(jì)劃。網(wǎng)絡(luò)隨訪主要是依托患者的微信群，定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行炎性反應(yīng)性腸病的相關(guān)知識(shí)推送，同時(shí)通過治療成功患者的現(xiàn)身說法分享疾病管理中的經(jīng)驗(yàn)和失誤。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1兩組患者復(fù)發(fā)情況比較：分別對(duì)患者的1年隨訪中的復(fù)發(fā)情況進(jìn)行比較。

1.3.2兩組患者不良事件發(fā)生率比較：分別對(duì)兩組患者的不良事件(包括腸瘺、腸出血、關(guān)節(jié)炎、胰腺炎)發(fā)生情況進(jìn)行比較。

1.3.3兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后SCL-90評(píng)分比較：SCL-90量表[7]主要通過對(duì)患者的軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系以及抑郁和焦慮、敵對(duì)、偏執(zhí)、精神病性、恐怖等進(jìn)行評(píng)分，分值越高患者的負(fù)面情緒越高。

1.3.4兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后生活質(zhì)量比較：生活質(zhì)量評(píng)估采用中文版的炎性反應(yīng)性腸病生活質(zhì)量量表(IBDQ評(píng)分)[8]進(jìn)行評(píng)估，主要通過對(duì)患者的腸道癥狀、全身癥狀、情感功能以及社會(huì)功能進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1兩組患者復(fù)發(fā)情況比較：觀察組患者的復(fù)發(fā)率5.00%(2/40)顯著低于對(duì)照組患者的25.00%(10/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.271,P=0.012)。

2.2兩組患者不良事件發(fā)生率比較：觀察組患者發(fā)生腸瘺、腸出血、關(guān)節(jié)炎以及胰腺炎等不良事件情況顯著低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不良事件發(fā)生率比較[n(%)，n=40]

2.3兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后SCL-90評(píng)分比較：干預(yù)前，兩組患者的軀體化癥狀、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系以及抑郁和焦慮、敵對(duì)、偏執(zhí)、精神病性、恐怖等情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過干預(yù)后，除精神病性外兩組患者的軀體化癥狀、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系以及抑郁和焦慮、敵對(duì)、偏執(zhí)、恐怖等情況得分均比干預(yù)前顯著下降，且觀察組患者的軀體化癥狀、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系以及抑郁和焦慮、敵對(duì)、偏執(zhí)、精神病性、恐怖等情況得分均小于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的干預(yù)前、后SCL-90得分情況比較分)

2.4兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較：干預(yù)前，兩組患者的IBDQ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過干預(yù)后，兩組患者的IBDQ評(píng)分均比干預(yù)前顯著下降，且觀察組患者的IBDQ評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后生活質(zhì)量IBDQ評(píng)分比較分)

3 討論

炎性反應(yīng)性腸病患者的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為腸道上皮黏膜細(xì)胞的損傷是其重要的病理生理依據(jù)[9]。正常的腸道黏膜組成了患者的腸道屏障，腸道黏膜上皮細(xì)胞、腸道菌群以及黏液處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，在腸道黏膜的表面附著有腸絨毛，腸道上皮細(xì)胞以及固有層共同向患者的腸腔進(jìn)行突起，而此時(shí)腸上皮絨毛與患者的固有層之間形成的隱窩稱之為L(zhǎng)ieberkühn隱窩[10]。在正常機(jī)體中，該隱窩的肝細(xì)胞通過新陳代謝以及細(xì)胞增殖的方式分化形成相應(yīng)的杯狀細(xì)胞、潘氏細(xì)胞以及內(nèi)分泌細(xì)胞，對(duì)在新陳代謝中凋亡的細(xì)胞進(jìn)行補(bǔ)充，而當(dāng)機(jī)體處于異常情況下，患者的腸道細(xì)胞的增生情況處于異常，患者的腸道新陳代謝功能異常，表現(xiàn)為腸道相關(guān)癥狀產(chǎn)生[11]。而在對(duì)炎性反應(yīng)性腸病患者的治療中，主要通過使用阿片類藥品進(jìn)行緩解性治療，有些患者則需要長(zhǎng)期進(jìn)行腸道營(yíng)養(yǎng)治療，流行病學(xué)調(diào)查顯示炎性反應(yīng)性腸病患者以青壯年為主，長(zhǎng)期的治療造成患者的負(fù)面情緒升高，組織應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)增加[12]，所以在治療中此類患者作為社會(huì)的支柱如何面對(duì)反復(fù)性治療，如何控制癥狀成為目前治療的關(guān)鍵。所以，在對(duì)此類患者的治療結(jié)束后，及時(shí)采取有效的延續(xù)性護(hù)理措施成為影響患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵性因素[13]。

本研究中，通過對(duì)患者的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，觀察組患者的隨訪期間不良事件的發(fā)生情況顯著低于對(duì)照組，疾病復(fù)發(fā)情況顯著低于對(duì)照組。分析認(rèn)為在對(duì)患者進(jìn)行治療后的延續(xù)性護(hù)理過程中，觀察組采取專病一體化隨訪模式，該隨訪模式下需要通過患者、護(hù)士、醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師，社會(huì)工作者、心理治療師等多學(xué)科不同專業(yè)的人士協(xié)同進(jìn)行管理，不同專業(yè)的管理人員之間通過醫(yī)療以及非醫(yī)療的合作，可以對(duì)患者的并發(fā)癥進(jìn)行有效預(yù)防；多學(xué)科的專病一體化的隨訪模式，改變的不僅是護(hù)理人員的延續(xù)性工作，它更強(qiáng)調(diào)于實(shí)施有規(guī)律的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療，?？漆t(yī)師可以通過與非醫(yī)學(xué)專業(yè)的其他團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行相互溝通，探討疾病的診斷以及治療，而非醫(yī)療專業(yè)的人員可以通過對(duì)患者的治療過程中可能存在的社會(huì)心理等多方面的因素及時(shí)進(jìn)行干預(yù)措施，使患者在享受醫(yī)療專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)的同時(shí)也可以獲得非專業(yè)的信息化支撐；患者的社會(huì)情感得到有效保護(hù)，促進(jìn)患者能夠有效地識(shí)別積極的信息，有效規(guī)避不良的生活方式以及生活信息，而在生活中通過患者的自覺性的針對(duì)炎性反應(yīng)性腸病全身癥狀，腸道癥狀等多種目標(biāo)性的干預(yù)，確保了患者不良風(fēng)險(xiǎn)以及復(fù)發(fā)情況的有效降低[14]。王潔等[15]通過對(duì)患者的專病一體化的隨訪管理，患者的生命質(zhì)量顯著提升。而本研究中，通過對(duì)患者出院后的生命質(zhì)量以及SCL-90評(píng)分比較，患者的生命質(zhì)量顯著提升，與以上研究相互印證。

綜上所述，延續(xù)賦能教育結(jié)合專病一體化隨訪干預(yù)對(duì)炎性反應(yīng)性腸病患者的復(fù)發(fā)情況以及不良風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率顯著下降，患者的IBDQ評(píng)分、SCL-90評(píng)分顯著改善。