劉 雄

(惠州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 惠州 516000)

慢性腎衰竭(CRF)屬于各種慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的最終結(jié)局，臨床表現(xiàn)主要包括腎功能減退、代謝物潴留以及體內(nèi)環(huán)境失衡等。隨著人口老齡化的不斷加快，CRF發(fā)病率逐年升高，這使得關(guān)于該病的治療也成為臨床中廣泛關(guān)注的焦點(diǎn)話題之一[1]。對(duì)于CRF，目前主要是采取透析治療方法來盡可能地維持患者的生命，在透析治療方法的選擇上，腹膜透析與維持性血液透析(MHD)對(duì)CRF的治療均有較好效果，其中腹膜透析主要借助腹膜為透析膜進(jìn)行代謝物、水等的分離，以此治療疾病，而大量的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，腹膜透析患者中超過一半的患者存在心功能改善不佳的情況，同時(shí)患者也有很高的心血管事件發(fā)生概率，這嚴(yán)重威脅患者生命健康[2]。相比之下采取維持性血液透析(MHD)的方法可具有更好的效果，保證療效及促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸，而關(guān)于MHD治療CRF對(duì)改善心功能的效果尚且存在一些爭(zhēng)議。本研究探討MHD治療對(duì)CRF患者血清相關(guān)指標(biāo)及心血管事件發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取本院2018年8月～2019年8月收治的100例CRF患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查或者影像學(xué)檢查(放射性核素腎圖、靜脈腎盂造影、腎臟CT和磁共振)確診[3]；②入組前接受3個(gè)月以上的血液透析治療；③臨床資料完整并且精神狀態(tài)良好；④入院后對(duì)患者進(jìn)行了系統(tǒng)的宣教，征得本人同意并且本人也表示積極配合，醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)也批準(zhǔn)本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查在重要的臟器上有衰竭以及損傷者；②不能表達(dá)自己看法或者精神上有障礙者；③合并惡性腫瘤疾病的患者；④不具備完整的資料或者是中途退出者。對(duì)患者進(jìn)行隨機(jī)分組，遵循的是隨機(jī)數(shù)字表法的分組原則，各組的基線資料如下：試驗(yàn)組50例，男29例，女21例；年齡43～75歲，平均(60.2±1.5)歲；體重指數(shù)(BMI)為21～25 kg/m2，平均(22.6±0.5)kg/m2。對(duì)照組50例，男30例，女20例；年齡45～76歲，平均(60.6±1.5)歲；BMI為20～25 kg/m2，平均(22.4±0.5)kg/m2。比較兩組年齡、性別等資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法：對(duì)照組采取腹膜透析治療，主要是參照《實(shí)用透析手冊(cè)》[4]中的相關(guān)操作實(shí)施透析治療。

試驗(yàn)組則采取MHD治療，主要是對(duì)患者的體征進(jìn)行檢測(cè)，確定體征正?？蔀榛颊邩?gòu)建血管通路，血液透析濾過器為高通量空心纖維透析器(山東威高，型號(hào)HF15)，有效表面積1.5 m2，超濾系數(shù)59 ml/(mmHg·h)，透析頻率為3次/w，4 h/次，血流量200～250 ml/min，透析液為碳酸氫鈉溶液，流量500 ml/min，普通肝素抗凝。

兩組患者均透析治療1年，在治療期間均予以患者高蛋白飲食以改善貧血，借助降壓藥物以有效控制血壓。

1.3觀察指標(biāo)：①兩組在治療前后均采集次日清晨4 ml的空腹靜脈血液，置入抗凝試管中，試管經(jīng)3 000 r/min的離心機(jī)持續(xù)離心15 min分離血清，應(yīng)用雙抗體免疫夾心層析法檢查患者血清BNP、CK-MB及cTnT水平。②觀察兩組患者透析治療期間心血管事件發(fā)生率，具體包括心肌梗死、心源性死亡、室顫、心源性休克等。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后血清指標(biāo)比較：治療前在患者血清BNP、CK-MB及cTnT水平上兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在治療后的各項(xiàng)血清指標(biāo)水平上兩組均較治療前降低，試驗(yàn)組治療后各指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血清指標(biāo)水平變化比較

2.2兩組治療期間心血管事件比較：觀察組在兩組的透析過程，均見不同心血管事件出現(xiàn)，而總發(fā)生率上兩組存在差異，試驗(yàn)組遠(yuǎn)比對(duì)照組更低，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組透析治療期間心血管事件發(fā)生情況比較[n(%),n=50]

3 討論

CRF一般是指因原發(fā)或者繼發(fā)基礎(chǔ)疾病，由于疾病會(huì)對(duì)腎單元造成破壞，導(dǎo)致腎功能不全，繼而發(fā)生疾病[5]。對(duì)CRF的治療主要是采取常規(guī)的腹膜透析治療方法，這種方式基本原理是在透析膜上，選擇的是腹膜，腹膜具備半滲透性的特征，經(jīng)重力的作用使得配制成的透析液能規(guī)律的轉(zhuǎn)換，經(jīng)由導(dǎo)管的幫助進(jìn)入腹膜腔，讓腹膜雙側(cè)的濃度存在差異，高濃度一側(cè)溶質(zhì)可向低濃度側(cè)進(jìn)行移動(dòng)，水分則是低-高順序流動(dòng)，經(jīng)不斷轉(zhuǎn)換讓機(jī)體代謝產(chǎn)物能夠被有效清除，使得水電解質(zhì)維持在良好水平，繼而使患者生存時(shí)間明顯延長。然而腹膜透析治療雖然可以盡可能延長患者生存時(shí)間，但是大量的實(shí)踐也表明這種透析方法對(duì)心血管功能的改善不理想，對(duì)改善血清BNP、CK-MB及cTnT水平不明顯[6]。血清BNP屬于一種由心室細(xì)胞所分泌的肽類激素，可準(zhǔn)確地反映左心功能變化，常用于預(yù)測(cè)心血管病變風(fēng)險(xiǎn)，同心功能分級(jí)呈現(xiàn)正相關(guān)，如果心室容量與室壁張力加大會(huì)刺激心室細(xì)胞迅速分泌BNP。血清CK-MB在心肌細(xì)胞損傷時(shí)會(huì)大量分泌并進(jìn)入血液中，將該指標(biāo)用作心肌損傷的診斷中有很高的敏感性。血清cTnI作為理想的心肌壞死標(biāo)志物，屬于心肌細(xì)胞特異性抗原，在心肌細(xì)胞出現(xiàn)損傷后，位于心肌細(xì)胞質(zhì)中的cTnI會(huì)迅速分泌并進(jìn)入血液，使得靜脈血液中的cTnI水平也迅速升高，已有研究發(fā)現(xiàn)，血液透析能夠通過降低血清BNP、CK-MB、cTnT來改善心血管功能[7]。

本研究結(jié)果顯示兩組在治療后血清BNP、CK-MB及cTnT水平均較治療前降低，而試驗(yàn)組指標(biāo)降低幅度明顯要比對(duì)照組顯著。分析原因主要是血清BNP、CK-MB及cTnT均是慢性腎衰竭的重要標(biāo)志物，同炎性反應(yīng)病變有很高的關(guān)聯(lián)，對(duì)采取透析治療的患者，可在一定程度上改善炎性反應(yīng)狀況，但是MHD改善更明顯，腹膜透析改善更小，主要因?yàn)楦鼓ね肝鰧?duì)CRF微炎性反應(yīng)改善不及MHD的原因有以下幾點(diǎn)：①腹膜透析優(yōu)勢(shì)在于可間斷及平穩(wěn)透析，透析方式接近正常的腎臟工作方式，但同時(shí)含增塑劑的腹膜液透析若長時(shí)間接觸腹膜會(huì)對(duì)腹膜產(chǎn)生長期刺激，而MHD接觸的外源性物質(zhì)有管路、透析液，透析是間斷進(jìn)行，治療過程患者接觸外源性物質(zhì)時(shí)間相對(duì)較短，更有利于改善微炎性反應(yīng)狀況。②作為一種異體物質(zhì)，透析管會(huì)遭到機(jī)體的一定排斥，引起炎性反應(yīng)的出現(xiàn)，應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)。③接受腹膜透析可流動(dòng)進(jìn)行，不需要患者住院，在家患者就可以完成透析，但是家中畢竟與醫(yī)院不同，因?yàn)槿鄙賹I(yè)人員的指導(dǎo)，容易因?yàn)椴僮鞑缓侠硪鸩涣记闆r的出現(xiàn)，使得這一方式對(duì)微炎性反應(yīng)改善不及MHD[8]。此外本研究結(jié)果還顯示，在兩組接受透析治療期間均發(fā)生心血管不良事件，而總的心血管不良事件發(fā)生率上，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，這也說明MHD治療CRF能夠降低其心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，主要是因?yàn)镸HD通過持續(xù)透析糾正機(jī)體水電解質(zhì)紊亂，這對(duì)降低心血管事件的發(fā)生效果好，而腹膜透析是間斷性的進(jìn)行，容易使水電解質(zhì)平衡紊亂，引起心血管事件的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)CRF患者，臨床治療中采取MHD的治療方法，可以取得較腹膜透析治療更好的治療效果，顯著降低患者血清BNP、CK-MB及cTnT水平，改善患者心血管功能，同時(shí)患者治療期間心血管不良事件的發(fā)生率也較低，預(yù)后滿意。