劉陽陽

(新泰市人民醫(yī)院，山東 新泰 271200)

食管癌是世界上發(fā)病較高的惡性腫瘤，高致死率。我國食管癌以鱗癌為主，約占90%以上，發(fā)病率列惡性腫瘤第5位，死亡率第4位。因其發(fā)病隱匿、癥狀出現(xiàn)較晚，一旦發(fā)現(xiàn)多數(shù)屬于中晚期，惡性程度高，預(yù)后較差[1-3]。對于中晚期患者，不具備手術(shù)指征，同步放化療為美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南中治療的金標準[4]，但是近5年來，患者5年生存率沒有明顯提高。腫瘤TNM分期是判斷食管癌患者預(yù)后重要標準，然而對于已經(jīng)失去手術(shù)機會的晚期患者，TNM分期對于評估生存率和預(yù)后顯然存在一定的缺陷，盡早準確判斷局部晚期食管癌預(yù)后對降低其病死率有一定積極作用。循環(huán)腫瘤細胞(CTC)是指從實體瘤原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移灶擴散進入外周血液循環(huán)中的腫瘤細胞，目前被認為是形成遠處轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵步驟，被作為乳腺、肺癌等腫瘤的一種預(yù)后因素[5]。食管癌的潛在預(yù)后指標包括組織學變異、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的深度和基于營養(yǎng)或炎性反應(yīng)的預(yù)后因素[總淋巴細胞計數(shù)、中性粒細胞與淋巴細胞比率(NLR)、血清白蛋白等]。體重指數(shù)(BMI)和NLR被廣泛用于評估術(shù)前營養(yǎng)和代謝狀況，也被認為是一些腫瘤的預(yù)后預(yù)測指標[6]，但針對局部晚期食管鱗癌(ESCC)患者生存率的影響仍存在爭議。本研究通過分析我院接受同步放化療的局部晚期食管癌患者的基本資料、循環(huán)腫瘤細胞計數(shù)(CTCs)和實驗室檢測結(jié)果，旨在探討CTCs、NLR和BMI聯(lián)合檢測對局部ESCC患者預(yù)后的價值判斷，以便臨床醫(yī)師為患者及時、更好地選擇一個最佳的治療方法和個體化治療方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集2017年7月～2019年7月在我院腫瘤科就診的93例患者，進行回顧性分析，其中男76例，女17例，年齡50～93歲，平均65歲；TNM分期為Ⅲ期48例，Ⅳ期45例；腫瘤直徑為(4.36±1.58)cm；位于食管上端25例，中段39例，下段29例；高分化食管癌37例，中、低分化食管癌56例?；颊吲R床病理分期，按照美國腫瘤聯(lián)合委員會AJCC第8版食管癌分期系統(tǒng)標準對患者進行分期。納入標準：年齡≥18歲的患者，無精神病史；經(jīng)病理證實為鱗狀細胞癌，患者自身情況不宜手術(shù)，無法手術(shù)切除的Ⅲ期患者，遠處寡轉(zhuǎn)移的Ⅳ期患者。排除標準：合并其他惡性腫瘤的患者；放化療不耐受的患者；有嚴重的心、肺、肝、腎功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2治療方案:本研究中入組患者均予以三維適行放療聯(lián)合FP方案化療：5-FU 1 000 mg/(m2·24 h)，持續(xù)泵入4 d; DDP 75 mg/m2第1天靜脈滴注，予以54～60 Gy/30～33f，1.8 Gy/次的三維適行放療， 28 d為1周期，放療第1天予以第1個周期化療，放療20次左右行第2個周期，放療結(jié)束后繼續(xù)行2個周期鞏固化療。

1.3外周血CTCs、NLR等指標檢測:在放療前7 d內(nèi)和同步放化療療程結(jié)束后7 d內(nèi)，空腹抽取靜脈血，留取7.5 ml血標本進行CTCs，留取3 ml血標本檢測中性粒細胞數(shù)、淋巴細胞數(shù)，并計算NLR，根據(jù)患者身高和體重計算BMI。通過紅細胞裂解液將紅細胞去除，采用免疫磁珠將白細胞去除，采用陰性富集法，用細胞免疫熒光技術(shù)對CTCs 判讀及分析；采用全自動血細胞分析儀檢測中性粒細胞、淋巴細胞數(shù)量，然后計算NLR(NLR=中性粒細胞數(shù)/淋巴細胞數(shù))。所有操作嚴格按照操作程序操作，檢測環(huán)境符合相關(guān)操作標準。CTCs陽性判斷：CTCs>3個符合免疫熒光染色為CD45(-)、CK18/8/19(+)。根據(jù)中位值分組，NLR≥2.02定義為高NLR組，NLR<2.02為低NLR組。按初診時的BMI將患者分為高BMI組(BMI≥25 kg/m2)，低BM組(BMI<25 kg/m2)。

1.4患者隨訪:對93例患者進行放化療后追蹤隨訪。隨訪內(nèi)容包括：體格檢查、血常規(guī)檢查、CTCs，觀察和記錄患者生存狀況，根據(jù)檢查結(jié)果，評估患者是否復發(fā)。以門診隨訪和電話隨訪相結(jié)合的方式，以隨訪結(jié)束為終點事件，定義末次隨訪時間為死亡的當天或者末次隨訪仍存活時間，失訪病例隨訪時間按末次隨訪仍存活的時間為截尾數(shù)據(jù)處理。隨訪時間6～42個月，中位隨訪(30.65±7.39)個月，隨訪時間截止到2021年1月，失訪3例，隨訪率96.8%。

2 結(jié)果

2.1患者一般情況：93例患者中，40例外周血中檢測CTCs>3，53例患者未檢測到CTCs，陽性率43%。其中3例失訪，隨訪率96.8%。中位生存時間15個月。放化療后患者1年、2年、3年累積生存率分別為62%、28.1%、16.9%。

2.2患者單因素生存分析結(jié)果：由表1可見，在性別、年齡、BMI、腫瘤大小、腫瘤位置、分化程度、TNM分期、NLR、CTCs等眾多因素中，單因素分析結(jié)果：腫瘤大小、分化程度、BMI、NLR、CTCs是影響局部晚期食管癌預(yù)后的因素(P<0.05)。采用Kaplan-Meier法構(gòu)建不同CTCs、BMI、NLR水平生存曲線，經(jīng)Log-rank檢驗，高BMI組累積生存率高于低BMI組，低NLR組累積生存率高于高NLR組，CTCs陰性組累積生存率顯著優(yōu)于CTCs陽性組。見圖1～3。

表1 局部晚期食管癌患者生存時間的單因素分析

圖1 不同CTCs組生存曲線圖

圖2 NLR高低組生存曲線圖

圖3 BMI高低組生存曲線圖

2.3Cox回歸模型分析結(jié)果：由表2可見，將單因素分析中P<0.05的變量納入多因素分析模型，通過Cox模型回歸顯示CTCs、BMI、NLR是影響局部晚期食管癌預(yù)后的獨立因素(P<0.05)。

表2 局部晚期食管癌患者Cox回歸模型分析

3 討論

食管癌是常見惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率和死亡率。其中，TNM分期是目前臨床上公認的判斷預(yù)后的黃金標準，而對于一些無法手術(shù)的患者，TNM分期難以準確定性，對預(yù)后評估存在一定的局限性。營養(yǎng)、免疫及炎性反應(yīng)狀況影響預(yù)后的方式尚不為人知，但許多基于表現(xiàn)機體營養(yǎng)、免疫、炎性反應(yīng)狀況的標志物以及一些分子生物學指標已被報道為各種類型癌癥的預(yù)后生物指標，但聯(lián)合檢測BMI、NLR和CTCs與局部ESCC患者預(yù)后的關(guān)系我國尚不多見，本研究針對局部晚期食管癌患者預(yù)后生物指標的研究，有利于及時檢測治療耐藥性和選擇后續(xù)治療。

CTC從腫瘤釋放到外周血中，攜帶原發(fā)腫瘤的分子和遺傳學特征，被認為是潛在的腫瘤標志物，在一定程度上反映腫瘤進展情況，目前已經(jīng)成為臨床上關(guān)注的焦點。有研究表明，CTC 在預(yù)測乳腺癌、非小細胞肺癌、結(jié)直腸癌、胃癌患者的復發(fā)、轉(zhuǎn)移及預(yù)后中具有重要的臨床價值[7-10]。對于食管鱗癌，也有許多研究表明CTCs與鱗癌患者的早期診斷相關(guān)，與臨床分期、預(yù)后相關(guān)[11-12]，但是與放化療相關(guān)的研究內(nèi)容尚欠缺，針對局部ESCC患者外周血CTCs預(yù)測尚不清楚。本研究表明CTCs是局部晚期食管癌患者預(yù)后的獨立影響因素，CTCs陽性組中位生存期、累積生存時間顯著低于CTCs陰性組(P<0.01)，證實了放化療前后的CTCs動態(tài)變化與局部晚期食管癌患者的預(yù)后相關(guān)。Matsushita等[13]對食管癌放化療患者進行CTC隨訪，發(fā)現(xiàn)在腫瘤臨床進展階段CTC陽性率顯著高于疾病穩(wěn)定階段(P<0.01)，Wang等[14-15]研究發(fā)現(xiàn)，CTCs陽性患者的無進展生存期與無病生存期、總體生存均明顯低于CTCs陰性患者，表明CTCs可作為檢測食管癌患者預(yù)后不良的獨立指標，與本研究結(jié)果一致。因此CTC可以動態(tài)監(jiān)測患者的局部ESCC的病程進展，制定個性化治療方案，改善其預(yù)后。

NLR作為系統(tǒng)性炎性反應(yīng)指標之一，雖然已被表明與多種惡性腫瘤預(yù)后有關(guān)，但在局部ESCC中作用尚不明確。英國學者Rashid等[16]發(fā)現(xiàn)術(shù)前NLR(≥3.5)升高與食管癌患者總生存期并無明顯相關(guān)性。Sharaiha等[17]在分析了295例食管癌患者中發(fā)現(xiàn)，NLR增高患者的術(shù)后總生存期及無病生存期較差。本研究結(jié)果顯示低NLR組生存期較長(P<0.01)，NLR是影響局部中晚期食管鱗癌患者預(yù)后的獨立預(yù)測因素。Queen等[18]研究表明，中性粒細胞常分布在腫瘤周圍組織，其分泌了大量血管內(nèi)皮生長因子，可提供適宜的微環(huán)境促進了腫瘤局部浸潤及轉(zhuǎn)移。同時中性粒細胞可能參與誘導抑癌基因的突變和受體、補體及免疫球蛋白的降解，對腫瘤細胞的增殖和分化具有促進作用。此外由于進展期的食管癌，機體中性粒細胞功能體現(xiàn)在促瘤階段，有利于腫瘤細胞的增殖和微轉(zhuǎn)移灶的形成[19]。

淋巴細胞則通過參與細胞毒性引起的細胞死亡和誘導抗腫瘤形成細胞因子的分泌，抑制腫瘤細胞的增殖和轉(zhuǎn)移。在惡性腫瘤患者中，淋巴細胞計數(shù)下降，機體更容易出現(xiàn)不可控制的炎性反應(yīng)，免疫調(diào)節(jié)水平下降，腫瘤細胞不受控制的增長，因此，在腫瘤組織的周圍缺少淋巴細胞浸潤的患者要比有淋巴細胞浸潤的患者預(yù)后較差[20]。據(jù)報道，血液中淋巴細胞總數(shù)的減少是胰腺癌患者不良結(jié)局的指標。因此，NLR因其易于檢測、價格低廉并直接反映系統(tǒng)性宿主炎性反應(yīng)，可反映機體腫瘤與抗腫瘤的動態(tài)平衡狀態(tài)，可作為局部ESCC預(yù)后的獨立預(yù)測因素，影響患者預(yù)后。

BMI作為判斷人體生理狀態(tài)的常用指標，其與食管癌之間的關(guān)系目前尚無一個確定的結(jié)論。有研究顯示，超重或肥胖是許多疾病的危險因素并與生存率呈負相關(guān)，但近年來越來越多的研究顯示出不同的研究結(jié)果[21]。Ji等[22]研究發(fā)現(xiàn)，高BMI組的總生存率明顯高于低BMI和正常BMI組，進一步多因素分析發(fā)現(xiàn)BMI≥25 kg/m2是生存率的獨立預(yù)測因素。另有研究表明，高BMI的食管鱗癌患者生存期較短，分析原因可能為該研究中高BMI組的研究對象糖尿病患者居多，而流行病學調(diào)查顯示，糖尿病會增加癌癥患者的死亡率[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，不同BMI局部ESCC患者中位生存差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，較高的BMI患者具有較高的中位生存期。分析原因為營養(yǎng)狀況在食管癌中起到至關(guān)重要的作用，吞咽困難、體重減輕是食管癌最常見的癥狀，直接導致食物攝入量減少，患者體重下降。研究表明，83%的食管癌患者在診斷時體重下降，術(shù)前體重下降、食管癌術(shù)后5 年生存率降低[24]，是重要的預(yù)后因素。此外，腫瘤導致的全身炎性反應(yīng)可以導致患者本身能量消耗的增加，營養(yǎng)代謝改變也會導致體質(zhì)量減輕和營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良與癌癥患者存活率低有關(guān)[25]，營養(yǎng)狀況差會削弱免疫細胞在腫瘤微環(huán)境中的免疫調(diào)節(jié)，從而影響免疫監(jiān)視導致腫瘤復發(fā)。高BMI患者能量儲備足以維持其免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)，就會獲得較長的生存期。因此適當含量的脂肪可儲存能量、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，有助于提高局部ESCC患者的生存期。其次，高BMI組患者經(jīng)濟狀況可能更好，在復發(fā)、轉(zhuǎn)移、并發(fā)癥的處理過程中，接受輔助治療的機會更多[26]。

在本研究中，分析了影響局部晚期食管癌預(yù)后的多種因素，證實CTCs、NLR、BMI是影響局部晚期食管癌預(yù)后的獨立預(yù)測因素。NLR是衡量機體炎性反應(yīng)的指標，BMI是反映機體營養(yǎng)狀況的指標，CTCs作為從腫瘤原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶經(jīng)過主動或被動方式進入血液并逃過了免疫殺傷而存活下來的腫瘤細胞，在一定程度上反映腫瘤的情況和變化。在局部晚期食管癌患者中，炎性反應(yīng)、營養(yǎng)與CTCs是相互關(guān)聯(lián)的，全身炎性反應(yīng)越重，機體營養(yǎng)狀況也越差，營養(yǎng)不足又可以導致機體免疫力下降，加重炎性反應(yīng)，而全身免疫炎性反應(yīng)指標被認為與循環(huán)腫瘤細胞的數(shù)量有著顯著相關(guān)性，循環(huán)腫瘤細胞的數(shù)量大大促進了腫瘤的轉(zhuǎn)移，這種惡性循環(huán)，最終導致患者預(yù)后較差。因此，NLR高、BMI低、CTCs高提示患者預(yù)后不理想。

綜上所述，本研究證實CTCs、NLR、BMI是局部晚期食管癌患者預(yù)后的獨立影響因素，三者聯(lián)合檢測在患者預(yù)后評估中具有重要價值，三者在各級醫(yī)院均可檢測，簡便、快捷、可重復性高，三者聯(lián)合檢測有利于更及時、準確調(diào)整治療方案及評估預(yù)后情況，可在臨床工作中加大推廣。然而，本研究仍存在一些局限性，關(guān)于CTCs、NLR、BMI三者最具臨床價值的最佳臨界值，還需要進一步的研究；此外，由于本研究樣本量有限，樣本選擇上可能存在偏倚，還需要進一步進行多中心、大樣本的前瞻性研究，為臨床實踐提供更加有力的理論依據(jù)。