廖振華，廖露娜，曾 星，劉文俊

(贛州市興國(guó)縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 興國(guó) 342400)

腦室出血在臨床是一種高發(fā)病率和高死亡率的常見事件[1]。高血壓、煙霧病、粟粒樣動(dòng)脈瘤破裂出血、腦血管畸形等病證均可引起腦室出血[2]。研究證實(shí)腦室出血是引發(fā)腦積水的重要且獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，自發(fā)性腦出血患者中有超出50%合并有腦室出血，其中35%的患者會(huì)繼而引發(fā)腦室出血后腦積水。腦室出血后腦積水患者會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐甚至昏迷，認(rèn)知功能下降，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。早期一篇綜述顯示，常規(guī)腦室外引流對(duì)腦室出血患者的腦室血腫清除、顱內(nèi)壓控制、腦脊液轉(zhuǎn)移起關(guān)鍵作用[4]，但最近一篇綜述統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)單獨(dú)的腦室外引流治療腦室出血的死亡率很高[5]，而且持續(xù)室外引流會(huì)增加患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床中多使用Ommaya囊聯(lián)合腦室外引流的治療方式，能夠獲得良好的效果。本文試圖評(píng)價(jià)Ommaya囊聯(lián)合腦室外引流治療腦室出血后梗阻性腦積水的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年2月～2019年11月收治的腦室出血后梗阻性腦積水患者，共52例，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組。對(duì)照組26例，男14例，女12例；年齡48～53歲，平均(50.2±4.9)歲，其中位于雙側(cè)腦室并梗阻性腦積水的患者共18例，位于一側(cè)腦室并梗阻性腦積水的患者共8例；治療組26例，男15例，女11例；年齡48～54歲，平均(50.8±5.1)歲，其中位于雙側(cè)腦室并梗阻性腦積水的患者共17例，位于一側(cè)腦室并梗阻性腦積水的患者共9例。本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦出血的癥狀和體征，符合1995年全國(guó)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT掃描證實(shí)；②發(fā)病后24 h完成CT、MRI掃描證實(shí)為梗阻性腦積水；③家屬均自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的精神疾?。虎诤箫B窩出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形并發(fā)出血、活動(dòng)性顱內(nèi)出血；③妊娠患者、嚴(yán)重肝腎疾病患者、循環(huán)系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)循環(huán)衰竭患者；④癥狀發(fā)生超過24 h患者。

1.2方法：對(duì)照組給予常規(guī)腦室外引流治療，常規(guī)麻醉、消毒、備皮、鋪單后，在患者發(fā)際線后2.5 cm矢狀線旁2.5 cm處行矢狀面穿刺，確保與患者兩外耳連線方向位于同一平面，待穿刺至腦脊液流出后，再將穿刺深度加深1 cm，根據(jù)腦脊液的流出量與流出速度對(duì)引流管的高度進(jìn)行調(diào)整，但需要注意的是引流管高度需要高出側(cè)腦室前角約15～20 cm。術(shù)后復(fù)查CT確定無再出血后，將2萬(wàn)U的尿激酶與2 ml的0.9%NaCl溶液進(jìn)行混合，經(jīng)腦室外引流管注入腦室內(nèi)，夾管3 h后開放，1～2次/d。治療組給予Ommaya囊聯(lián)合腦室外引流治療，腦室外引流的方式與對(duì)照組相同，腦室外引流管置于出血較多一側(cè)。再于出血相對(duì)較少的一側(cè)以穿刺點(diǎn)為中心做約3 cm弧形切口，依次切開頭皮、帽狀腱膜，直至顱骨外板，于穿刺點(diǎn)顱骨進(jìn)行鉆孔，透過硬腦膜將Ommaya引流管穿刺入側(cè)腦室前額角，對(duì)Ommaya管進(jìn)行有效的固定，距顱骨5 cm的位置與Ommaya儲(chǔ)液囊進(jìn)行連接，之后外接穿刺引流裝置，使用頭皮與帽狀腱膜周圍組織對(duì)引流管進(jìn)行固定。術(shù)后處理：術(shù)后患者保持仰臥位，并保持頭高約15°的體位，引流裝置需要高于腦室平面約10～15 cm；復(fù)查頭顱CT，若未出現(xiàn)再出血等不良情況，則于常規(guī)腦室外引流管注射2萬(wàn)U尿激酶與2 ml的生理鹽水的混合液，1～2次/d，夾管3 h后使其開放，注入過程中密切對(duì)生命體征與瞳孔變化進(jìn)行觀察。經(jīng)頭顱CT復(fù)查后若發(fā)生病情加重，則需及時(shí)開放引流。使用混合液沖洗腦室，直至腦脊液顏色變?yōu)榍辶粒笤俅芜M(jìn)行頭顱CT復(fù)查，若腦室內(nèi)血腫消失，則試夾管約24 h，若未出現(xiàn)異常，則可停止引流并拔除常規(guī)腦室外引流管；術(shù)后7 d即使血腫仍有殘留，亦將腦室外引流管拔除，繼續(xù)穿刺對(duì)側(cè)的Ommaya儲(chǔ)液囊引流，直至腦脊液澄清，每2天對(duì)穿刺針與引流裝置進(jìn)行更換。

1.3觀察指標(biāo)：①術(shù)后3 d、6 d、9 d的血腫清除率情況。血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量)/術(shù)前血腫量×100%。②治愈好轉(zhuǎn)率，對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，依據(jù)Rankin評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，其中0～2分表示預(yù)后良好，3～4分表示預(yù)后一般，5～6后表示預(yù)后不良。治愈好轉(zhuǎn)率=(預(yù)后良好例數(shù)+預(yù)后一般例數(shù))/總例數(shù)×100%。③術(shù)后3個(gè)月的顱內(nèi)感染率、遲發(fā)性腦積水發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后3 d、6 d、9 d的血腫清除率比較：治療組術(shù)后3 d、6 d、9 d血腫清除率明顯較高，兩組術(shù)后6 d、9 d血腫清除率均高于術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后3 d、6 d、9 d的血腫清除率比較

2.2兩組患者的治愈好轉(zhuǎn)率比較：治療組的治愈好轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的治愈好轉(zhuǎn)率比較[n(%)，n=26]

2.3兩組患者的顱內(nèi)感染率、遲發(fā)性腦積水發(fā)生率比較：治療組的顱內(nèi)感染率、遲發(fā)性腦積水發(fā)生率明均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的顱內(nèi)感染率、遲發(fā)性腦積水發(fā)生率比較[n(%)，n=26]

3 討論

腦積水是指腦室內(nèi)腦脊液增多，腦室擴(kuò)張，蛛網(wǎng)膜下腔變窄,可導(dǎo)致頭痛、惡心、嘔吐、嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙及認(rèn)知障礙[6]。2008年，Rekate提出腦積水的分類，認(rèn)為除了脈絡(luò)叢乳頭狀瘤引起的腦積水是交通性腦積水外，其余均劃分梗阻性腦積水[7]。腦室出血后梗阻性腦積水臨床上非常常見，嚴(yán)重威脅患者生命安全，及時(shí)妥善治療是提高患者生存率和降低術(shù)后不良反應(yīng)的根本[7]。本研究選擇腦室出血后梗阻性腦積水癥狀發(fā)生小于24 h患者進(jìn)行研究，Ommaya囊聯(lián)合腦室外引流治療治愈好轉(zhuǎn)率比常規(guī)腦室外引流治療治愈好轉(zhuǎn)率有顯著的提高。

研究者認(rèn)為腦室出血后腦積水室外引流，留管時(shí)間越長(zhǎng)，顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)越大。相比常規(guī)腦室外引流，Ommaya囊聯(lián)合腦室外引流具有更高的安全性和時(shí)效性，可較早拔除腦室外引流管、保留Ommaya管頭皮針穿刺外接引流裝置，在延長(zhǎng)引流時(shí)間的同時(shí)并不增加顱內(nèi)感染；同時(shí)延長(zhǎng)引流時(shí)間，充分引流血性腦脊液，減少遲發(fā)性腦積水的發(fā)生[8-9]。本研究與上述研究結(jié)果一致，表明Ommaya囊聯(lián)合腦室外引流顯著降低了術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。還有研究者認(rèn)為，單獨(dú)使用腦室外引流治療并不能加快血凝塊分離速度[5]，由于腦脊液的纖溶活性差，血凝塊可能會(huì)在腦室中停留數(shù)周[10]。血塊經(jīng)常阻塞常規(guī)腦室外引流，導(dǎo)致引流不充分，降低了腦室血液清除率[11]。

綜上所述，本研究認(rèn)為Ommaya囊聯(lián)合腦室外引流治療腦室出血后梗阻性腦積水具有良好效果，不僅能夠提升術(shù)后血腫清除率，提高治愈好轉(zhuǎn)率，同時(shí)能夠降低顱內(nèi)感染率、遲發(fā)性腦積水發(fā)生率。