黃碧娥，呂海云

(深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院超聲科，廣東 深圳 518001)

胎兒宮內(nèi)窘迫是圍生期誘發(fā)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病并致其死亡的常見并發(fā)癥，胎兒宮內(nèi)窘迫在產(chǎn)前期的表現(xiàn)主要是胎盤功能不全[1]。孕婦生理病理高危妊娠，如妊高癥、重度貧血、妊娠期心臟病、子宮血液減少等，或因胎盤退行性改變所致胎兒供氧不足，皆會導致胎兒營養(yǎng)不良，進而出現(xiàn)胎動減少、生長遲緩等不良情況，甚至是發(fā)生嚴重的宮內(nèi)窘迫而致胎兒宮內(nèi)死亡[2]。因此，對胎兒宮內(nèi)窘迫進行準確評估并明確診斷對于保障母嬰安全而言具有重要意義。相關(guān)研究指出，當胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫后，胎兒大腦中動脈與臍動脈和孕婦子宮動脈的搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、收縮/舒張比(S/D)值等血流參數(shù)皆會出現(xiàn)嚴重程度不一的變異，因此，通過對母嬰各項血流動力參數(shù)的實時監(jiān)測能夠有效預測胎兒是否存在胎心監(jiān)測異常懷凝胎兒宮內(nèi)窘迫以提示臨床的早期處理及治療[3-4]。本文選取60例孕晚期孕婦，探討胎兒大腦中動脈(MCA)、臍動脈(UmA)和產(chǎn)婦子宮動脈(UtA)水平變化預測胎兒宮內(nèi)窘迫的實際應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年12月～2020年12月在本院收治進行超聲檢測的30例晚孕期胎兒胎心監(jiān)測異常懷凝宮內(nèi)窘迫孕婦作為觀察組，另選取30例正常孕婦作為對照組。對照組孕婦年齡24～40歲，平均(29.12±3.31)歲；孕周32～42周，平均(38.37±1.75)周。觀察組孕婦年齡24～40歲，平均(28.92±3.27)歲；孕周36～42周，平均(38.42±1.39)周。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：觀察組胎兒存在胎心監(jiān)測異常提示明顯缺氧表現(xiàn)，且證實有明確的宮內(nèi)窘迫指征，對照組胎兒證實胎心監(jiān)測正常無缺氧指征。排除標準：合并妊娠期并發(fā)癥；妊娠期存在飲酒、吸煙行為；伴胎兒畸形或胎盤異常孕婦；胎兒橫位或臀位；伴遺傳性疾病。

1.2方法：所有孕婦接受GE Voluson E6-10型超聲診斷儀檢查，探頭頻率為2.5～5.0 MHz，孕婦直接或待胎兒胎動較穩(wěn)定后實施超聲檢查。首先核對胎齡。然后通過彩色多普勒超聲檢查胎兒MCA、UmA及孕婦UtA的血流動力學等各項參數(shù)，超聲檢查習慣:首先是將取樣容積調(diào)為2 mm，血管夾角進行校正(需<60°)后置于大腦中動脈起始段取樣，獲取3個以上穩(wěn)定連續(xù)、清晰完整的血流頻譜圖后將圖像凍結(jié)，測量記錄PI、RI、S/D值，重復測量三次，選取峰值最高一次。其二將同樣的取樣容積置于臍帶近胎盤入口位置及臍帶游離段測量,血管夾角進行校正(需<60°)獲得血流頻譜圖，穩(wěn)定連續(xù)、清晰完整的波形出現(xiàn)3個以上后將圖像凍結(jié)，測量記錄PI、RI、S/D值。最后對UtA血流參數(shù)進行測量，將取樣容積置于髂血管的垂直分支處，需保持夾角<60°，獲取3個以上穩(wěn)定連續(xù)、清晰完整的血流頻譜圖后將圖像凍結(jié)，測量記錄PI、RI、S/D值。

1.3觀察指標：①記錄兩組孕婦UtA及胎兒MCA、UmA相關(guān)血流參數(shù)并比較，包括PI、RI、S/D值；②產(chǎn)后Apgar評分新生兒占比，分值0～10分，其中重度窒息0～3分，輕度窒息4～7分，正常8～10分。

2 結(jié)果

2.1兩組孕婦UtA及胎兒MCA、UmA相關(guān)血流參數(shù)比較：觀察組孕婦UtA的RI、PI、S/D值等指標均較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組胎兒MCA的PI、S/D值較對照組明顯更低，而胎兒UmA的PI、S/D值均較對照組明顯更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組胎兒MCA及UmA的RI水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組UtA、MCA、UmA相關(guān)血流參數(shù)比較

2.2兩組Apgar評分≤7分新生兒占比比較：觀察組新生兒Apgar評分≤7分的比例為33.33%(10/30)，對照組為10.00%(3/30)，觀察組較對照組明顯更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Apgar評分≤7分新生兒所占比例對比[n(%)，n=30]

3 討論

孕晚期胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫的原因主要有母嬰間血氧交換或運輸出現(xiàn)障礙、孕婦血含氧量降低以及胎兒自身發(fā)育等，胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫后會限制其生長發(fā)育，進而影響智力及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[5]。常規(guī)的胎動計數(shù)及胎心監(jiān)護皆存在一定局限性，無法作為明確診斷的方法，而超聲檢查以其無創(chuàng)傷、重復性好、價格低廉等優(yōu)勢已被廣泛應(yīng)用于孕婦產(chǎn)前的常規(guī)檢查[6]。晚孕期當胎兒MCA的S/D<4、PI<1.6、RI<0.6時提示胎兒宮內(nèi)缺氧。但MCA的RI有雙向性，即缺氧代償時下降，缺氧失代償期正?；蛏?。MCA-psv明顯增高提示貧血[7-8]。胎兒缺氧時UmA首先出現(xiàn)舒張末期血流降低，PI、RI、S/D值均升高，嚴重時舒張期血流波型缺失或倒置。晚孕期當胎兒宮內(nèi)缺氧時， UtA舒張期可出現(xiàn)切跡。當大腦中動脈的PI值與臍動脈的PI比值低于2個標準差時，提示嚴重缺氧[9]。在二維超聲檢查基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲多普勒檢測MCA、UmA、UtA血流速度、搏動指數(shù)及阻力等參數(shù)，可有效預測胎兒在宮內(nèi)是否存在缺氧情況或提示貧血情況。

本研究中，觀察組孕婦UtA的RI、PI、S/D值等指標均較對照組高；觀察組胎兒MCA的PI、S/D值較對照組明顯更低，而胎兒UmA的PI、S/D值均較對照組明顯更高；觀察組新生兒Apgar評分≤7分的比例較對照組明顯更高。提示MCA、UmA、UtA三項指標的異常改變，胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫的風險會大為增加，而產(chǎn)后新生兒Apgar評分也證實了上述幾項指標的準確預測作用。UtA是胎兒主要的血供來源，其血流變化會對胎兒生長發(fā)育產(chǎn)生直接影響[10]。MCA延續(xù)了頸內(nèi)動脈，是高含氧量的血流路徑，當胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫時，其大腦血管會保持擴張狀態(tài)，而體循環(huán)則保持收縮狀態(tài)，MCA管徑擴張，同時PI顯著減弱以增加重要臟器血供。UmA可對胎盤-胎兒血流循環(huán)狀態(tài)加以良好反映，胎兒在進行自身調(diào)節(jié)的過程中，阻力會發(fā)生明顯變化，出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫時，PI、S/D值等UmA指標會明顯增加[11-12]。聯(lián)合檢測MCA、UmA、UtA三支血管的血流動力學參數(shù)可取長補短，能夠更加全面地將胎兒缺氧真實狀態(tài)反映出來，借以指導孕婦在孕產(chǎn)期加強自我保健，有針對性地對胎兒宮內(nèi)窘迫加以預防。

綜上所述，孕晚期胎兒MCA、UmA和孕婦UtA水平出現(xiàn)較大血流動力學改變，對胎兒宮內(nèi)窘迫具有較好預測作用，對于早期指導臨床干預方案具有重要意義，有助于降低新生兒死亡率。