谷小云

(重慶開州安康醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 405499)

哮喘通常被分為典型哮喘(TA)、咳嗽變異型哮喘(CVA)和胸悶變異型哮喘三種亞型，其中又以TA和CVA患者為主。TA的臨床癥狀主要為喘息反復(fù)發(fā)作、胸悶、咳嗽等，CVA則主要表現(xiàn)為咳嗽、無氣促或呼吸困難，二者臨床癥狀表現(xiàn)有明顯差異，但也通常將CVA認(rèn)為是TA的早期階段，部分CVA后期可發(fā)展為TA[1]。除急性加重期外，處于緩解期的TA和CVA患者都需要長時間持續(xù)使用抗炎藥物以控制哮喘癥狀。GINA指南推薦輕度TA患者的每天吸入低劑量糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑，并根據(jù)需要使用短效β2受體激動劑治療，但對于CVA患者的治療方案并沒有單獨(dú)列出。美國ACCP指南以及我國咳嗽指南都指出支氣管舒張藥物治療CVA效果明顯[2-3]，臨床證據(jù)表明聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑可使CVA患者在治療中獲益更多[4]。布地奈德/福莫特羅屬于吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑的復(fù)合制劑，既可用作急性發(fā)作期的緩解性用藥也可用作維持性用藥。系統(tǒng)評價顯示TA患者對其臨床反應(yīng)較好，但是否用于治療CVA患者以及二者治療效果是否存在差異尚無報(bào)道[5]。本研究比較布地耐德/福莫特羅治療CVA和TA的短期療效差異。

1 資料與方法

1.1研究對象：本研究納入的57例研究對象均為我院2016年1月～2019年6月期間收治的輕度哮喘患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首診患者或者以往診斷為哮喘但未規(guī)律治療；③年齡>18歲；④入組前7 d內(nèi)未使用其他治療哮喘藥物；⑤X線胸片無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他呼吸系統(tǒng)疾病者；②伴有心肌梗死、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病；③處于哺乳期或者妊娠期。CVA 31例，男17例，女14例，年齡21～67歲，平均(39.1±8.5)歲，病程(22.1±15.4)個月，14例伴有過敏性鼻炎，3例有過敏史，2例有家族史。TA患者26例，男12例，女14例，年齡18～69歲，平均(39.5±10.4)歲，病程(19.7±13.5)個月，14例伴有過敏性鼻炎，3例有過敏史，2例有家族史。兩組性別、年齡、病程、過敏史和家族史的資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法：57例患者均給予布地奈德/福莫特羅(160 μg/4.5 μg)，2次/d，1吸/次，或按需吸入治療。合并過敏者加用氯雷他定(10 mg)，1次/d。囑過敏患者回避過敏原，加強(qiáng)藥物使用方法的指導(dǎo)訓(xùn)練和疾病知識的健康教育。治療6個月，每月隨訪并評估療效。

1.3觀察隨訪指標(biāo):①哮喘癥狀控制情況。患者哮喘癥狀控制用哮喘控制測試評分(ACT)和哮喘控制測試量表(ACQ-7)進(jìn)行評估。ACT問卷患者根據(jù)過去1個月內(nèi)自身哮喘癥狀情況回答5個問題，每個問題得分1～5分，分?jǐn)?shù)越高表示哮喘癥狀控制越好；ACQ-7問卷患者根據(jù)過去1周內(nèi)自身哮喘癥狀情況回答7個問題，每個問題得分0～6分，得分越高表示哮喘癥狀控制越差。②氣道炎性反應(yīng)控制情況。使用NIOXMINO便攜儀(Aerocrine公司生產(chǎn))進(jìn)行呼出一氧化氮(FeNO)測定，判斷氣道炎性反應(yīng)。③肺功能改善情況。采用德國Jeager肺功能儀測定呼氣峰值流速(PEF)評估肺功能。

2 結(jié)果

2.1哮喘癥狀控制情況比較:治療1個月后，CVA患者和TA患者哮喘癥狀均由未控制轉(zhuǎn)變?yōu)榭刂?，ACT評分逐漸升高且趨于穩(wěn)定，ACQ-7評分逐漸降低且趨于穩(wěn)定。兩組患者治療前后各時間點(diǎn)ACT和ACQ-7評分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間各時間點(diǎn)ACT和ACQ-7評分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1～2。

表1 CVA和TA患者治療前后各時間點(diǎn)ACT評分比較分)

表2 CVA和TA患者治療前后各時間點(diǎn)ACQ-7評分比較分)

2.2氣道炎性反應(yīng)控制情況：治療前后各時間點(diǎn)CVA患者FeNO讀數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療前后各時間點(diǎn)TA患者FeNO差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間各時間點(diǎn)FeNO讀數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 CVA和TA患者治療前后各時間點(diǎn)FeNO比較

2.3PEF改善比較：治療前后各時間點(diǎn)CVA患者PEF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療前后各時間點(diǎn)TA患者PEF水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間各時間點(diǎn)PEF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 CVA和TA患者治療前后各時間點(diǎn)PEF評分比較

3 討論

哮喘的治療需要長期持續(xù)，若貽誤治療時機(jī)則容易導(dǎo)致患者氣道重塑，臨床實(shí)踐表明糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑制成的復(fù)合制劑可以抑制哮喘引起的氣道重塑[6-7]。本研究結(jié)果顯示CVA患者和TA患者在持續(xù)給予布地奈德/福莫特羅1個月后，哮喘癥狀均由未控制水平轉(zhuǎn)變?yōu)榭刂扑?，具體表現(xiàn)為ACT評分逐漸升高至趨于穩(wěn)定，ACQ-7評分逐漸降低并趨于穩(wěn)定，隨訪6個月無急性發(fā)作，肺功能較為理想。分析原因，本研究認(rèn)為：①具有抗炎作用的吸入糖皮質(zhì)激素抑制了CVA和TA的氣道炎性反應(yīng)；②β2受體激動劑具有促進(jìn)氣道平滑肌舒張、氣道上皮纖毛擺動和降低微血管通透性作用，同時也能減少嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒及其介質(zhì)的釋放，因而可有效緩解癥狀[8]。

用于評價布地奈德/福莫特羅治療CVA和TA效果的哮喘控制評分依靠患者主訴，評價受到患者主觀性影響較強(qiáng)。因此，本文繼續(xù)對CVA患者和TA患者治療期間的氣道炎性反應(yīng)控制情況和肺功能改善情況進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，隨著治療周期延長，CVA患者呼出FeNO檢測結(jié)果明顯改善，而TA患者變化不明顯。哮喘的本質(zhì)為慢性氣道炎性反應(yīng)性疾病，行FeNO監(jiān)測可用于臨床對哮喘的診斷、預(yù)防、管理以及鑒別其表型和氣道炎性反應(yīng)類型等。也有研究者認(rèn)為，F(xiàn)eNO實(shí)時動態(tài)監(jiān)測有助于醫(yī)師為哮喘患者的病情和治療情況進(jìn)行合理且有效的監(jiān)測評估提供指導(dǎo)和決策[9]。低FeNO患者氣道炎性反應(yīng)為非嗜酸粒細(xì)胞性，而糖皮質(zhì)激素和β2受體激動劑并不能對FeNO產(chǎn)生明顯影響[10]。與此同時，臨床也發(fā)現(xiàn)確實(shí)一些哮喘患者存在持續(xù)的高FeNO，這部分患者可能與其暴露于過敏原或者合并過敏性疾病有密切關(guān)系，研究已經(jīng)證實(shí)過敏性疾病對FeNO測定數(shù)值影響較大[11]，春夏季花粉季節(jié)患者FeNO水平要明顯高于其他季節(jié)。由于本研究納入的病例較少，單純從FeNO數(shù)值來指導(dǎo)哮喘患者的治療，證據(jù)還顯不足，需要進(jìn)行大樣本量的研究。在肺功能方面，本研究顯示治療前后CVA患者PEF水平明顯改善，而TA患者變化不明顯，分析認(rèn)為這可能是兩類患者氣道重塑性之間的差異所致。CVA患者和TA患者都有氣道重塑，研究顯示CVA患者和TA患者氣道上皮下層厚度均明顯厚于健康者[12]。同時，本研究也發(fā)現(xiàn)CVA患者的氣道重塑相比于TA患者要弱，CVA是TA的早期階段，因此前者對布地奈德/福莫特羅的反應(yīng)性更高。

綜上所述，布地奈德/福莫特羅可用于控制CVA和TA哮喘癥狀，且效果理想。但在改善患者氣道炎性反應(yīng)和肺功能方面，布地奈德/福莫特羅對CVA患者的效果更優(yōu)。但由于本研究納入的樣本量有限，仍需要進(jìn)行大樣本量的對比研究。