劉 軼，黃元香，劉根鳳

(贛州市興國縣人民醫(yī)院，江西 興國 342400)

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)及生活規(guī)律的改變，胃癌的患病率呈逐漸上升趨勢[1]。胃癌根治術(shù)是治療胃癌常用手段，但手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、疼痛及不良心理等都會引起應(yīng)激，影響手術(shù)效果及預(yù)后。有研究顯示，適當(dāng)?shù)摹⒉怀^機體負荷的應(yīng)激能夠有效維持體內(nèi)環(huán)境平衡以應(yīng)對外界的變化，而過度的應(yīng)激會導(dǎo)致機體功能紊亂，降低免疫力[2]。對于根治術(shù)手術(shù)的患者來說，全身麻醉是必須條件，但越來越多的研究指出，全身麻醉患者蘇醒期容易因手術(shù)的刺激及術(shù)后疼痛而引發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)后風(fēng)險。因此，急需尋找既能達到有效麻醉又能減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，且能維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的麻醉藥物。研究顯示，右美托咪定能夠減輕患者焦慮，維持良好的麻醉效果，且不會產(chǎn)生呼吸抑制，對術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)具有良好的預(yù)防作用[3]。但其適用劑量仍存在一定的爭議，本研究通過比較不同劑量右美托咪定對應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究選取2017年6月～2020年5月在我院行胃癌根治術(shù)的患者，均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)相關(guān)基礎(chǔ)檢查符合根治術(shù)指證；②ASAⅠ級～Ⅱ級；③均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉藥物過敏；②伴有其他嚴(yán)重臟器疾?。虎鄹?、腎、心功能異常；④伴有其他惡性腫瘤；⑤精神障礙者。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法：患者均完善基礎(chǔ)檢查，術(shù)前禁食禁水8 h，建立靜脈通道并進行生命體征監(jiān)測。B組、C組麻醉誘導(dǎo)前15 min分別恒速泵注0.5 μg/(kg·h) 、1.0 μg/(kg·h)右美托咪定，A組恒速泵注同等計量的生理鹽水溶液，三組持續(xù)泵注直至封皮前。通過靜注咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫胺0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)后行器官插管，并機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg,頻率10～12次/min。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，并根據(jù)實際進行麻醉藥的調(diào)整。手術(shù)結(jié)束后送至恢復(fù)室，并繼續(xù)監(jiān)測生命體征，必要時給予呼吸機輔助呼吸。待符合拔管指證后將膽管移除，持續(xù)觀察待符合返回病房標(biāo)準(zhǔn)后送至病房。

1.3觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)：①通過監(jiān)護儀，記錄每組手術(shù)結(jié)束時(T1)、拔管即刻(T2)、拔管5 min(T3)時的心率(HR)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)水平；②記錄每組麻醉恢復(fù)時間及拔管時間；③不良反應(yīng)主要包括躁動(通過Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分標(biāo)準(zhǔn)進行評定，分為昏迷、重度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、昏睡、清醒平靜、煩躁不安、非常躁動、有攻擊性，分值范圍5～4分，分值越接近0說明狀態(tài)越佳)、呼吸抑制、寒戰(zhàn)、譫妄(通過意識模糊評估表CAM進行評估，病情波動或急性起病、注意力不集中、思維混亂或意識模糊，滿足其中一條即可確診)等。

2 結(jié)果

2.1三組不同時間點HR、DBP、SBP的比較：T2時A組HR、DBP、SBP變化最明顯，與B組、C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與T1、T3時比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B組、C組較為穩(wěn)定，組間、組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組不同時間點HR、DBP、SBP的比較

2.2三組麻醉恢復(fù)時間及拔管時間比較：C組麻醉恢復(fù)時間及拔管時間長于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組、B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較：A組不良反應(yīng)發(fā)生率為30.0%高于B組的3.33%、C組的10.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 三組麻醉恢復(fù)時間及拔管時間比較

表3 三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)，n=40]

3 討論

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，而根治術(shù)是治療胃癌的有效手段。麻醉是手術(shù)的基礎(chǔ)也是關(guān)鍵。研究顯示，麻醉藥物不僅具有鎮(zhèn)靜、催眠及鎮(zhèn)痛作用，還能調(diào)節(jié)細胞因子的傳達及釋放，以此來維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[4]。胃癌根治術(shù)多采用全身麻醉，而全身麻醉蘇醒期會因麻醉藥物減少、疼痛、拔管等刺激引起交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，從而誘發(fā)應(yīng)激激素的分泌，引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)。同時還可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生某種程度心理障礙，嚴(yán)重影響蘇醒質(zhì)量，增加蘇醒期風(fēng)險。因此，如何讓患者平穩(wěn)度過全身麻醉蘇醒期十分重要。

右美托咪定為高選擇性a2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛之效，且呼吸抑制發(fā)生率低。由于此藥可興奮血管內(nèi)皮細胞及交感神經(jīng)突觸前膜a2A受體，能擴張血管，因此常用于減少氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)[5]。有研究表明，右美托咪定的劑量及給藥速度會影響血流動力學(xué)，快速給予負荷劑量會引發(fā)高血壓[6]。原因是右美托咪定可直接激活性a2腎上腺素，導(dǎo)致血管收縮而導(dǎo)致血壓升高。有學(xué)者通過觀察不同劑量右美托咪定用于機械通氣患者，結(jié)果顯示隨著右美托咪定劑量的增加，血流動力學(xué)變化加劇，拔管時間延長[7]。而Kakkar A等研究顯示麻醉誘導(dǎo)前10 min給予右美托咪定1.0 μg/kg能降低全身麻醉藥物引發(fā)的循環(huán)抑制，也可抵抗氣管插管導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)[8]。由此不難看出，對于右美托咪定的劑量仍存在一定的爭議。

本研究中，將恒速泵注0.5 μg/(kg·h)、1.0 μg/(kg·h) 右美托咪定進行對比研究，并將恒速泵注等劑量的生理鹽水作為對照組。結(jié)果顯示，與A組比較，B組、C組手術(shù)結(jié)束時、拔管即刻、拔管5 min血流動力學(xué)更為穩(wěn)定，但B組、C組在T2時間點血壓、心率均表現(xiàn)為升高，說明右美托咪定能夠維持患者穩(wěn)定狀，但也有短時間升壓的作用，這與本藥激活a2腎上腺素直接相關(guān)。B組的麻醉恢復(fù)時間及拔管時間短于C組，可能的原因是右美托咪定劑量的增加導(dǎo)致通氣量減少。B組的不良反應(yīng)低于A組、C組。提示高劑量右美托咪定會增加應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜作用，但不同劑量的右美托咪定對血流動力學(xué)呈劑量相關(guān)性。在本研究中，0.5 μg/(kg·h)的劑量在確保鎮(zhèn)靜作用的同時還能有效控制應(yīng)激反應(yīng)，提示此劑量更為安全。但本研究結(jié)果并不能作為絕對參考，臨床中應(yīng)通過監(jiān)測血流動力學(xué)，同時結(jié)合患者的病情、年齡等靈活掌握使用量，提高其安全性及有效性。