羅金花，賀 慈

(南華大學(xué)附屬第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 衡陽 421900)

凝血功能障礙主要指人體凝血因子缺乏或是凝血功能異常導(dǎo)致的出血性疾病[1]。臨床基于疾病的發(fā)病原因?qū)⒓膊》譃檫z傳性與獲得性兩種,遺傳性主要指人體單一凝血因子缺乏,患者多在嬰幼兒階段出現(xiàn)相應(yīng)的出血癥狀,詳細(xì)調(diào)查后可發(fā)現(xiàn)患者有家族病史；獲得性發(fā)病率較高,患者往往同時存在多種凝血因子缺乏現(xiàn)象,多在成年后發(fā)病,患者不僅會有出血癥狀還會伴有原發(fā)疾病的癥狀和體征[2]。在人體凝血功能正常情況下,發(fā)生出血后,機體主要通過血管痙攣、血小板激活黏附聚集在損傷血管基底膜上并形成血小板血栓、激活抗凝血系統(tǒng)以及纖溶系統(tǒng),繼而達到止血目的[3]。但在凝血功能障礙發(fā)生后,機體功能難以充分發(fā)揮作用,無法正常的進行凝血、止血,最終導(dǎo)致患者失血過多,形成失血性休克,危害患者的生命安全。為保障患者的生命安全,應(yīng)在凝血功能障礙發(fā)生后第一時間實施對癥治療,迅速改善凝血功能,促使凝血功能充分發(fā)揮作用,提升患者的疾病整體治療效果?；诖?本研究探討肝素治療凝血功能障礙的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年10月～2020年10月,本院內(nèi)科收治的凝血功能障礙患者46例,基于隨機雙盲法將患者分為兩組,每組患者23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均滿足凝血功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患者臨床資料完整；③患者或患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能嚴(yán)重障礙；②存在肝素應(yīng)用禁忌證；③中途轉(zhuǎn)院治療患者。試驗組男15例，女8例；年齡1 d～57歲，平均(28.76±10.28)歲；病程2～6 d，平均(4.37±1.53)d；新生兒患者18例,成年患者5例。對照組男14例,女9例；年齡1 d～55歲，平均(28.14±10.02)歲；病程2～7 d，平均(4.65±1.59)d；新生兒患者19例,成年患者4例。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意,上述患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法:試驗組23例采用大劑量肝素(國藥準(zhǔn)字H31022756；上海第一生化藥業(yè)有限公司；規(guī)格2ml∶1萬單位)治療,給予肝素0.3 mg/kg靜脈推注,入院24 h內(nèi)每6小時給藥一次,入院24～48 h內(nèi)每8小時給藥一次,入院48 h以上患者每12小時給藥一次。

對照組23例采用小劑量肝素(同試驗組)治療,給予肝素0.1 mg/kg靜脈推注,每6小時用藥一次,藥物均在1 h內(nèi)完成靜脈滴注。

1.3觀察指標(biāo)：①治療效果：療效評估標(biāo)準(zhǔn)[5]如下,顯效：患者治療3 d后凝血功能恢復(fù)正常,低血壓、出血點等癥狀體征全部消失；有效：患者治療3 d后凝血功能有所改善,低血壓、出血點等癥狀體征有所緩解；無效：患者治療3 d后凝血功能以及低血壓、出血點等癥狀體征無明顯變化。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②凝血功能：指標(biāo)有凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)。

2 結(jié)果

2.1兩組凝血功能指標(biāo)比較：試驗組的PT、APTT、TT、FIB顯著優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組凝血功能指標(biāo)對比

2.2兩組治療有效率比較：試驗組治療顯效加有效共22例,對照組治療顯效加有效共17例,試驗組治療有效率95.65%大于對照組73.91%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療有效率比較[n(%)，n=23]

3 討論

凝血功能障礙屬于常見疾病,臨床針對疾病發(fā)病原因進行研究,有了多種觀點。部分學(xué)者認(rèn)為,酸中毒、機體炎性反應(yīng)等因素均可導(dǎo)致凝血功能障礙發(fā)生,最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)溶血、栓塞以及循環(huán)障礙等一系列反應(yīng)。也有研究學(xué)者認(rèn)為,凝血功能障礙屬于一系列酶促反應(yīng)過程,最終導(dǎo)致人體纖維蛋白原逐步形成纖維蛋白,血液從溶膠狀態(tài)演變?yōu)槟z狀態(tài)[6]。二十世紀(jì)四十年代,國外研究指出,血液置入玻璃容器中,會逐步凝固；若玻璃容器中涂抹硅,血液則不會凝固,該研究認(rèn)為血液凝固并不是因組織因子激發(fā)發(fā)生,而是因血液接觸表面后產(chǎn)生的一種情況。二十世紀(jì)六十年代,國外提出了新的觀點——凝血的瀑布學(xué)說,這一學(xué)說逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槟碚搨鹘y(tǒng)觀點。凝血的瀑布學(xué)說認(rèn)為,凝血過程是由一系列酶促反應(yīng)(包含內(nèi)源性途徑、外源性途徑、共同通路)導(dǎo)致的。在發(fā)生凝血功能障礙后,必須在第一時間進行有效治療,控制病情,恢復(fù)人體正常凝血功能,預(yù)防疾病發(fā)展成彌散性血管內(nèi)凝血,導(dǎo)致患者死亡[7]。

肝素是臨床常用抗凝血藥物,近年來在臨床廣泛應(yīng)用。肝素進入人體循環(huán)后,可與抗凝血酶有效結(jié)合,轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)合物,繼而與凝血酶、相關(guān)凝血因子進行有效結(jié)合,抑制凝血酶在人體中發(fā)揮凝血作用,抑制纖維蛋白持續(xù)生成,抑制Ⅴ因子與Ⅷ因子的活化。但臨床研究認(rèn)為,肝素進入人體循環(huán)后,只有30%的藥物會與人體抗凝血酶結(jié)合生成復(fù)合物,發(fā)揮藥物的抗凝作用。所以,若要充分發(fā)揮肝素的實際抗凝效果,必須在保證不會誘發(fā)溶血與出血等不良現(xiàn)象的基礎(chǔ)上,增加肝素的實際注射量,不斷提升藥物的實際利用率,增加與人體抗凝血酶結(jié)合的肝素含量,提升藥物的整體抗凝效果。

臨床研究[8]指出,多數(shù)凝血功能障礙患者早期并無明顯癥狀,所以難以第一時間發(fā)現(xiàn)疾病的存在。但在進行凝血功能檢測后,往往可發(fā)現(xiàn)患者凝血功能的異常。臨床認(rèn)為,APTT是一種比較敏感的凝血功能指標(biāo),凝血功能障礙發(fā)生后該指標(biāo)會有明顯的延長現(xiàn)象；PT、TT是僅次于APTT的敏感凝血功能指標(biāo),一般情況下,兩項指標(biāo)基本處于正常范圍,但在采用肝素治療后,該指標(biāo)會有一定下降。纖維蛋白原則是相對敏感的血栓指標(biāo),該指標(biāo)水平的升高在一定程度上提示血栓形成風(fēng)險升高。

本研究結(jié)果指出,試驗組的PT、APTT、TT、FIB顯著優(yōu)于對照組。肝素可與人體抗凝血酶Ⅲ中的賴氨酸殘基進行逆性結(jié)合,繼而形成復(fù)合物,抑制人體凝血因子的活性,增加內(nèi)皮細(xì)胞組織因子途徑移植物以及組織型纖維蛋白容美源激活劑的釋放量,繼而達到有效控制組織因子途徑,預(yù)防血小板聚集、加速纖溶的作用,充分發(fā)揮藥物的抗血栓與抗凝功效,所以患者的凝血功能改善顯著。試驗組治療有效率95.65%大于對照組的73.91%,普通劑量肝素治療凝血功能障礙,只有三分之一的藥物可發(fā)揮作用,其余藥物則處于沉睡狀態(tài),大劑量給藥可增加藥物的應(yīng)用率,充分發(fā)揮藥物的抗凝功效。

綜上所述,大劑量肝素可有效治療凝血功能障礙,改善凝血功能。