崔佳賓

(佳木斯市中心醫(yī)院消化科，黑龍江 佳木斯 154002)

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是發(fā)病率非常低的直腸低度惡性腫瘤。該病發(fā)展緩慢，早期臨床癥狀不明顯[1]。目前臨床上常用手術(shù)治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，且隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及，各種內(nèi)鏡手術(shù)得到廣泛應用[2]。其中內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)均被成功應用于治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，但是哪種更有優(yōu)勢鮮有報道[3]。鑒于此，本文分析內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年1月～2020年1月收治的48例直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者作為本次研究對象，應用雙色球法隨機分為對照組和試驗組，各24例。對照組中男16例，女8例；年齡35～60歲，平均為(47.85±8.69)歲；腫瘤直徑3.5～6.0 mm，平均為(4.80±1.05)mm；距肛緣距離2～7 cm，平均為(4.35±1.02)cm。試驗組中男17例，女7例；年齡35～61歲，平均為(47.90±8.70)歲；腫瘤直徑3.5～6.0 mm，平均為(4.82±1.07)mm；距肛緣距離2～7 cm，平均為(4.32±1.04)cm。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①依據(jù)《中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學診斷共識意見》診斷為直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者[4]；②經(jīng)超聲內(nèi)鏡確診為直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，且腫瘤直徑<10 mm；③知情本次研究，簽署知情同意書者。排除標準：①手術(shù)禁忌證者；②凝血障礙者；③精神障礙或意識不清者；④生命體征不穩(wěn)定者。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2方法：兩組術(shù)前先用智能分光比色技術(shù)對病灶進行染色，確定腫瘤位置及大小、深度。然后通過氬離子凝固術(shù)標記腫瘤病灶外擴0.5 cm處，再注射2 mg亞甲藍、甘油果糖腎上腺素混合液，直至黏膜面抬起。對照組行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)。在日本富士生產(chǎn)的EPX-201型內(nèi)鏡下，利用Dual-knife沿標記點切開黏膜，剝離黏膜下層，剝離不完全時在黏膜下注射混合液，保證剝離層次位于黏膜下層，最終完整剝除病灶，必要時應用金屬鈦夾閉合創(chuàng)面。試驗組行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)。在日本富士生產(chǎn)的EPX-201型內(nèi)鏡下，把病灶通過負壓吸入內(nèi)鏡透明帽內(nèi)，釋放并收緊圈套器，切除病灶。

1.3觀察指標：①手術(shù)指標：統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、住院時間、治療費用；②臨床治療結(jié)果：術(shù)后利用超聲內(nèi)鏡檢查腫物完全切除和垂直切緣陰性例數(shù)，計算腫物完全切除率和垂直切緣陰性率；③血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平：抽取兩組患者治療術(shù)前及術(shù)后7 d靜脈血，離心分離取血清后，利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測試VEGFA、VEGFB、VEGFC水平；④并發(fā)癥發(fā)生情況：包括術(shù)中出血、穿孔、術(shù)后遲發(fā)性出血，并計算并發(fā)癥發(fā)生率；⑤術(shù)后復發(fā)率：對兩組患者進行術(shù)后隨訪1年，計算術(shù)后復發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標比較：相比對照組，試驗組的手術(shù)時間和住院時間顯著更短，治療費用明顯更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較

2.2兩組臨床治療結(jié)果比較：兩組腫物完全切除率和垂直切緣陰性率相近，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組臨床治療結(jié)果比較[n(%),n=24]

2.3兩組VEGF水平比較：兩組術(shù)前VEGFA、VEGFB、VEGFC水平相近，差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后7 d均顯著下降，且試驗組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：相比對照組的并發(fā)癥發(fā)生率，試驗組顯著更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組VEGF水平比較

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%),n=24]

2.5術(shù)后復發(fā)率比較：兩組患者術(shù)后隨訪1年，均未出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤居消化道內(nèi)分泌腫瘤第二位，具有生長緩慢、惡性程度較低、病情隱匿、臨床診斷較困難的特點。并且直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷時多數(shù)患者腫瘤直徑<10 mm，極少數(shù)發(fā)生轉(zhuǎn)移。目前最佳的治療方案是通過手術(shù)治療，如傳統(tǒng)肛門手術(shù)、內(nèi)鏡切除術(shù)等，其中內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是在內(nèi)鏡前端加上透明帽，操作時將腫物吸入透明帽內(nèi)形成一個假蒂，再進行圈套和電凝切除，能有效地切除黏膜下組織，相比傳統(tǒng)手術(shù)侵襲損傷性低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較少，復發(fā)率較低。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是內(nèi)鏡下將病變黏膜從黏膜下層完整剝離的微創(chuàng)技術(shù)，具有遠期療效較佳的優(yōu)點。

并且研究報道，內(nèi)鏡切除手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后預后較佳，應用越來越廣泛[3,5]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)哪種手術(shù)效果更佳報道較少。其中有研究報道，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在完全切除病灶方面更具優(yōu)勢，更有助于提高徹底治愈率[6]。另外，有研究報道，直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤會浸潤黏膜下層，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)會造成切除不完整并在黏膜下層殘留病灶，而內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)在黏膜下層注射液體后將淺表黏膜抬起再將腫物下方的黏膜下層完整剝離為腫瘤切除創(chuàng)造技術(shù)條件[7]。故兩種方式哪種治療效果更佳，尚無有效臨床支持。并且本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組腫物完全切除率和垂直切緣陰性率比較無差異，說明兩種治療效果相近。同時VEGF為促血管生成因子，其中VEGFA能夠促進血管增生；VEGFB促進血管形成；VEGFC促進新生血管、淋巴管形成。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)切除病灶組織較多，但是術(shù)后血管生成因子需要量大，故術(shù)后7 d，兩組VEGFA、VEGFB、VEGFC水平均顯著下降，且試驗組顯著高于對照組。

另外，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)需要解剖黏膜下層瘤體的結(jié)構(gòu)，且操作要求相對較高[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，相比對照組，試驗組的手術(shù)時間和住院時間更短，治療費用更低。同時內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)需要豐富經(jīng)驗的內(nèi)鏡和外科經(jīng)驗醫(yī)師進行操作，但直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)生率較低，專業(yè)醫(yī)師相對較少，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率較高。并且內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)行黏膜下注射時一定要使病灶與肌層充分分離開，防止負壓吸引圈套結(jié)扎時把肌層結(jié)扎，防止穿孔的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，相比對照組的并發(fā)癥發(fā)生率，試驗組更低，并且兩組患者術(shù)后隨訪1年，均未出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移。

但是本研究收集病例數(shù)較少，且隨訪時間較短，仍需進一步探討。綜上所述，相比內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者方式更簡便、花費少、住院時間短，且并發(fā)癥發(fā)生率低，但是VEGF水平較高。