朱 芮

(天津市第三中心醫(yī)院ICU 天津市重癥疾病體外生命支持重點實驗室 天津市人工細胞工程技術研究中心 天津市肝膽疾病研究所，天津 300170)

無創(chuàng)通氣是治療急性呼吸衰竭患者的重要方法之一,患者的舒適度、耐受性以及氣道內(nèi)分泌物的清除是影響無創(chuàng)通氣成功的重要因素之一。采用濕化器為無創(chuàng)通氣患者進行吸入氣體加溫、濕化,其目的是使吸入患者體內(nèi)的氣體溫暖而濕潤,減少寒冷、干燥的氣體對呼吸道黏膜的刺激,以濕化痰液,促進排痰[1]。目前,國內(nèi)外對于無創(chuàng)通氣是否需要濕化以及濕化溫度的設置無明確規(guī)定,本研究將探討不同濕化溫度對于無創(chuàng)通氣患者的舒適度、耐受性以及氣道分泌物的影響,找到適合無創(chuàng)通氣患者的理想濕化溫度。

1 資料與方法

1.1一般資料:本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意,選取本院ICU 2020年4月～2021年2月收治的急性呼吸衰竭具有無創(chuàng)通氣指征,無創(chuàng)通氣時間>24 h患者為研究對象,共30例患者入選。其中男21例,女9例；年齡33～68歲,平均62歲。入選患者清醒,入院后均接受常規(guī)基礎治療。患者行無創(chuàng)通氣的指征：①中度至重度的呼吸困難,表現(xiàn)為呼吸急促(COPD患者的呼吸頻率>24次/min,充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次/min)；動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動；②血氣異常(pH值<7.35,PaCO2>45 mmHg或氧合指數(shù)<200 mmHg)[1]。采用1∶1隨機化的原則將患者分為兩組,中溫組和高溫組,每組患者15例,兩組之間的年齡、性別和病情APACHEⅡ評分、呼吸機支持條件等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2方法

1.2.1呼吸機的應用及濕化：采用飛利浦V60無創(chuàng)呼吸機為患者進行機械通氣,面罩采用全臉面罩。采用S/T模式。呼吸機應用參數(shù)：呼氣末氣道正壓(PEEP)5～10 cmH2O,壓力支持水平根據(jù)患者潮氣量設置,吸入氧濃度根據(jù)患者氧合情況和患者病情進行設置。操作流程按《無創(chuàng)正壓通氣臨床應用專家共識》制定的操作流程執(zhí)行。濕化中溫組,采用費雪派克M810濕化器進行加溫加濕,采用中檔進行加熱。高溫組,采用費雪派克M810濕化器進行加溫加濕,采用最高檔進行加熱。

表1 患者一般資料以及呼吸機支持條件比較

1.2.2無創(chuàng)通氣的終止標準：患者應用無創(chuàng)呼吸機應用2 h后不耐受無創(chuàng)通氣,拒絕繼續(xù)無創(chuàng)通氣；呼吸困難氧分壓未得到改善；出現(xiàn)嘔吐、消化道出血；氣道分泌物增多,引流困難；患者出現(xiàn)神志障礙,血液動力學難以維持。觀察指標：觀察兩組患者應用無創(chuàng)通氣后12 h及24 h氣道分泌物的黏稠度以及患者咯痰的難易程度,患者的舒適度和24 h。氣道分泌物的黏稠度根據(jù)氣道分泌物評分(AWSS)標準進行判斷,AWSS分值越低表示痰液越黏稠?；颊呖┨惦y易程度采用低流量鼻導管氧療患者非濕化給氧的氧療效果及舒適度評分標準進行評價,分數(shù)越高代表患者咯痰難度越高?；颊叩氖孢m度根據(jù)患者主觀感受進行判斷,采用視覺模擬評分(VAS)評分進行評價(1分為非常不舒服,難以耐受；10分為非常舒適；如患者拒絕繼續(xù)使用則判為不耐受,得分為0分)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者無創(chuàng)通氣期間舒適度的比較：中溫組患者在無創(chuàng)通氣期間12 h及24 h后舒適度均優(yōu)于高溫組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組無創(chuàng)通氣期間舒適度的比較分，n=15)

2.2兩組無創(chuàng)期間痰液黏稠度及咯痰難易程度比較：高溫組患者在痰液黏稠度及咯痰難易程度方面均優(yōu)于中溫組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組無創(chuàng)通氣期間痰液黏稠度及咯痰難易程度的比較

3 討論

目前,無創(chuàng)通氣越來越廣泛應用于ICU和急癥室。慢性阻塞性肺部疾病急性加重、急性心源性肺水腫和免疫抑制患者的標準治療措施之一[2-3]。在無創(chuàng)通氣過程中,是否為患者進行常規(guī)濕化氣道存在爭議。并未對于濕化的指征、患者的選擇以及濕化裝置的選擇達成共識。通過觀察性研究發(fā)現(xiàn)在無創(chuàng)機械通氣過程中為患者進行吸入氣體的溫化和濕化,避免了吸入未濕化溫化氣體的潛在并發(fā)癥。故為無創(chuàng)通氣患者進行吸入氣體的溫化濕化是非常必要的。有研究顯示，呼吸機濕化方面的因素占影響無創(chuàng)呼吸機依從性因素的43.9%[4]。如何進行無創(chuàng)通氣患者的氣道濕化,提高無創(chuàng)通氣患者的依從性,促進患者氣道內(nèi)分泌物的排出是本研究的目的?？娭緩奫4]研究發(fā)現(xiàn)對于吸入氣體進行溫化濕化不僅能夠改善患者的血氣指標,也可以改善患者氣道干燥感,但是應用有創(chuàng)通氣氣道濕化標準。本研究的目的分析不同溫化濕化條件下對于患者的影響。

本研究結(jié)果顯示在舒適度方面,中溫組患者無論是在無創(chuàng)通氣后12 h還是24 h的舒適度均明顯優(yōu)于高溫組。分析原因,高溫組采用有創(chuàng)通氣模式的氣道濕化溫化標準為無創(chuàng)通氣患者應用,患者口鼻腔對溫度濕度的主觀感覺明顯,感到吸入氣體悶熱,中溫組濕化溫度低于高溫組,故患者的主觀感受更舒適。在患者痰液黏稠度及咯痰難易程度方面,高溫組明顯優(yōu)于中溫組。分析原因,呼吸道內(nèi)等溫飽和(溫度37℃,相對濕度100%)會隨吸入氣體的溫度發(fā)生轉(zhuǎn)移,吸入氣道的溫度越低,等溫飽和界面向氣管遠端移動越多。氣道內(nèi)分泌物的排出依靠氣道內(nèi)的纖毛擺動,上下呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)功能和黏膜功能受吸入醫(yī)用干冷氣體的影響。吸入氣體溫度37℃,相對濕度100%能夠稀釋痰液和促進痰液排出,修復和維持人呼吸道上皮細胞和纖毛的結(jié)構(gòu)和功能。高溫組能夠使患者等溫飽和界面在理想位置,而中溫組患者等溫飽和界面發(fā)生轉(zhuǎn)移。

綜上所述,為無創(chuàng)通氣患者進行加溫加濕,中溫可以促進患者通氣期間的舒適度,高溫有利于患者通氣期間氣道分泌物的清除。在無創(chuàng)通氣期間要根據(jù)患者氣道分泌物的情況和耐受性選擇加溫加濕度。