鄭楓武

(福建省莆田學(xué)院附屬醫(yī)院，福建 莆田 351100)

低位直腸癌是指腫瘤距齒狀線距離<8 cm，隨著影像學(xué)不斷發(fā)展，低位直腸癌早期檢出率逐漸提高，為臨床實(shí)施根治手術(shù)創(chuàng)造條件。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、安全、有效、術(shù)野清晰等優(yōu)勢，是目前治療低位直腸癌的主要方式，但由于手術(shù)對肛門功能影響明顯，且術(shù)后恢復(fù)較慢，影響患者排便功能，臨床對術(shù)后保留肛門功能提出新要求。腹腔鏡超低位直腸癌經(jīng)括約肌間切除術(shù)(Lap-ISR)優(yōu)勢在于部分操作通過腹腔鏡輔助操作，標(biāo)本從自然腔道肛門拉出，無需在腹部做輔助切口，在降低手術(shù)創(chuàng)傷的同時有助于維持肛門功能[1]。本研究從術(shù)后肛門功能方面分析Lap-ISR的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2018年5月～2020年4月行Lap-ISR的低位直腸癌患者34例為觀察組，男16例，女18例；年齡39～66歲，平均(52.57±6.17)歲；TNM病理分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期13例，Ⅲ期11例；腫瘤直徑18～43 mm，平均(30.58±6.08)mm。另選取同期同一手術(shù)組行腹腔鏡直腸低位前切除術(shù)的低位直腸癌患者31例為對照組，其中男11例，女20例；年齡37～68歲，平均(54.11±6.32)歲；TNM病理分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期14例，Ⅲ期8例；腫瘤直徑16～46 mm，平均(32.04±6.16)mm。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)CT檢查、MRI檢查確診；癌腫下緣距齒狀線<8 cm；腫瘤直徑<5 cm；未累及腸壁外組織；患者具有保肛需求；腸旁淋巴組織無腫大，術(shù)前肛門功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肛門括約肌損傷、肛門畸形；腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛性粘連；手術(shù)、麻醉不耐受，本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

1.2方法：①觀察組行Lap-ISR：氣管插管全身麻醉，取頭低足高位，于臍部以常規(guī)五孔法穿刺置入腹腔鏡，建立CO2氣腹，探查腹腔，明確腫瘤大小、位置、形態(tài)；分離結(jié)扎腸系膜下動脈根部，游離乙狀結(jié)腸系膜，并清掃腸系膜下根部淋巴結(jié)，游離直腸及系膜經(jīng)淺筋膜至提肛肌水平處，于前壁匯合，注意保護(hù)盆腔自主神經(jīng)；分離直腸壁、提肛肌，進(jìn)入外括約肌間隙，銳性分離至齒狀線；更換為折刀位，腹腔鏡輔助下找到內(nèi)外括約肌間層，標(biāo)記切離線，垂直切入括約肌間溝，游離兩側(cè)前壁，全周切除，向腹腔側(cè)游離，夾閉肛門側(cè)黏膜及括約肌斷端，經(jīng)括約肌間溝拖出腫瘤后閉合斷端；十字形切開右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)肌肉，做圓形造口，直徑約3～4 cm，拖出末端回腸，在吸引器套筒支撐下間斷縫合腸壁及皮膚，3個月后還納造口。②對照組行腹腔鏡直腸低位前切除術(shù)：氣管插管全身麻醉，取截石位，常規(guī)建立氣腹，臍上孔置入腹腔鏡探查腹腔，調(diào)整為頭低腳高位，切開腹膜，分離腸系膜后對清掃動靜脈淋巴結(jié)，裸化直腸壁并切斷封閉，將直腸及系膜提出腹腔外，切除病灶沒沖洗直腸殘端，肛門插入吻合器行直腸乙狀結(jié)腸端吻合；重建盆底，置入引流管，關(guān)閉切口。

1.3觀察指標(biāo):①統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、肛門排氣時間、住院時間。②比較兩組手術(shù)前后肛門功能相關(guān)指標(biāo)，以低位直腸前切除綜合征(LARS)評價量表進(jìn)行評估，0～20分表示無LARS，21～29分表示輕度LARS，30～42分表示重度LARS。檢測時間為術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月。③統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。④復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較:觀察組手術(shù)時間較對照組長，術(shù)中出血量較對照組少，肛門排氣時間、住院時間較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組肛門功能比較:組間比較：術(shù)后3個月、術(shù)后6個月觀察組LARS評分較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較：術(shù)后3個月兩組LARS評分較術(shù)前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個月觀察組LARS評分與術(shù)前無明顯差異(P>0.05)，對照組LARS評分較術(shù)前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肛門功能比較分)

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較:觀察組術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺3例，腹腔出血1例；對照組術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺1例，腹腔出血1例，肺部感染1例。兩組比較，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.76%(4/34)與對照組9.68%(3/31)無明顯差異(χ2=0.017，P=0.897)。

2.4兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較:術(shù)后6個月，觀察組復(fù)發(fā)1例，對照組復(fù)發(fā)3例。兩組比較，觀察組復(fù)發(fā)率2.94%(1/34)與對照組9.68%(3/31)比較無明顯差異(χ2=0.375，P=0.541)

3 討論

相關(guān)研究指出，切除內(nèi)括約肌后依然可維持良好排便功能，是Lap-ISR的理論基礎(chǔ)[2-3]。Lap-ISR技術(shù)可通過切除直腸壁達(dá)到增厚肛管內(nèi)括約肌的目的，可獲得足夠陰性切緣，從而保留維持控便功能的外括約肌，其優(yōu)勢在于一方面可確保淋巴結(jié)清掃范圍，又可維持肛門功能[4]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月兩組LARS評分均明顯高于術(shù)前，說明Lap-ISR術(shù)后肛門功能仍有一定程度降低。其原因在于術(shù)后直腸順應(yīng)性、感覺功能受損，新直腸短期內(nèi)不能完全代償原有直腸功能[5]。但組間比較顯示，術(shù)后3個月、6個月觀察組LARS評分較對照組低，說明與腹腔鏡直腸低位前切除術(shù)相比，Lap-ISR可保留良好肛門功能，術(shù)后肛門功能恢復(fù)較快。Lap-ISR對肛門功能的主要影響在于切除內(nèi)括約肌，但其他結(jié)構(gòu)可部分代償其功能，為術(shù)后肛門功能恢復(fù)提供理論基礎(chǔ)，且Lap-ISR保留齒狀線，對加快術(shù)后肛門功能恢復(fù)有積極作用[6-7]。同時需注意，Lap-ISR局限性在于學(xué)習(xí)曲線較高，對術(shù)者有一定要求，且術(shù)中直腸側(cè)壁剝除需按照一定次序。

Lap-ISR可提供清晰術(shù)野，便于直視下判斷遠(yuǎn)端切緣距離，彌補(bǔ)常規(guī)手術(shù)難以準(zhǔn)確感知腫瘤下緣的不足，可確保切緣陰性，同時經(jīng)肛門自然腔道拖出標(biāo)本，無需在腹部做輔助切口，有助于縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。本研究中觀察組手術(shù)時間較對照組長，術(shù)中出血量較對照組少，肛門排氣時間、住院時間較對照組短，提示Lap-ISR雖在手術(shù)時間方面不具有優(yōu)勢，但可減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。術(shù)后并發(fā)癥與患者術(shù)后恢復(fù)關(guān)系密切，直腸切除術(shù)后主要并發(fā)癥為吻合口瘺，而Lap-ISR吻合口位置較低，處于肛管直腸環(huán)內(nèi)，導(dǎo)致吻合口血管系膜受壓，可誘發(fā)吻合口缺血而進(jìn)展為吻合口瘺[8]。因此，理論上Lap-ISR術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險較高。本研究通過預(yù)防性造瘺減少吻合口瘺發(fā)生，且對降低術(shù)后腹膜炎發(fā)生率有一定作用。本研究中兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率無明顯差異，提示Lap-ISR安全可靠。

綜上，Lap-ISR具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快優(yōu)勢，治療低位直腸癌患者可縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，維持肛門功能，安全可靠。