秦小春，賈 琦，游 洪，劉 祺

(石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經外科，新疆 石河子 832000)

垂體瘤是發(fā)生于垂體前葉、后葉與顱咽管上皮殘余細胞處的內分泌性腫瘤，以往的流行病學統(tǒng)計報道顯示其人群發(fā)生率約為1/10萬，發(fā)病率僅次于腦膠質瘤和腦膜瘤[1]。垂體瘤是一種良性腫瘤，經積極治療后可獲得良好的預后[2]。其主要治療方法有藥物治療、手術治療和放射治療，其中手術治療是垂體瘤患者的優(yōu)先選擇方案，大部分垂體瘤患者選擇經鼻蝶垂體瘤切除術治療[3-4]。隨醫(yī)療技術、微創(chuàng)技術和影像技術日趨發(fā)展，神經內鏡[5]及顯微鏡下[6]經鼻蝶垂體瘤切除術治療均得到了較好的發(fā)展，兩者各有各的優(yōu)勢、劣勢。有關兩種方式對垂體瘤患者的具體療效一直存在爭議。本研究通過比較神經內鏡與顯微鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術治療垂體瘤近期療效，以期為臨床垂體瘤患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性選取2016年1月～2020年12月本院收治的垂體瘤患者72例的臨床資料，本研究已經過本院醫(yī)學倫理委員會同意。納入標準：①滿足2015年中國垂體腺瘤外科治療專家共識制定的診斷標準患者[7]；②循證醫(yī)學評估符合手術指征者，擇期給予經鼻蝶垂體瘤切除術處理；③術后病理結果均為垂體腺瘤，并均未行其他方案治療處理。排除標準：①合并垂體瘤卒中、腎上腺占位或甲狀腺功能亢進患者；②服藥所致高泌乳素血癥患者；③復發(fā)性垂體瘤或存在遠期失訪風險患者；④鼻腔鼻竇嚴重感染者；⑤存在凝血功能障礙者；⑥合并精神疾患者。根據手術方式的不同將患者分為對照組(n=32，顯微鏡下)和研究組(n=40，神經內鏡)，其中對照組男15例，女17例，年齡19～74歲，平均(52.25±5.38)歲；病程1～24個月，平均(6.28±5.11)個月；腫瘤最大直徑1.0～3.8 cm，平均(2.49±0.27)cm。研究組男22例，女18例，年齡22～75歲，平均(53.45±4.97)歲；病程1～24個月，平均(6.25±5.20)個月；腫瘤最大直徑1.1～3.7 cm，平均(2.42±0.35)cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：術前3 d連續(xù)口服潑尼松片(TID)，患者手術之前均清潔鼻腔，剪除鼻毛。

1.2.1對照組:給予顯微鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術治療，患者取仰臥位，常規(guī)氣管插管全身麻醉，碘伏紗布消毒面部，碘伏棉片消毒鼻腔，鋪單。Hardy擴張器擴張術側鼻孔直抵蝶竇前壁，擴張鼻道，撕裂蝶竇前壁與鼻中隔根部轉折處黏膜，顯微鏡下找到蝶竇開口，剝離黏膜后暴露骨性開口與前壁，將蝶竇前壁鑿除，咬除蝶竇分隔，去除蝶竇黏膜，鞍底喉部鑿開鞍底，穿刺針穿刺鞍內，十字切開鞍底硬膜，用垂體瘤鉗、刮匙及吸引器清除腫瘤，切除腫瘤后可用明膠海綿或止血紗填塞瘤腔，復位骨性鼻中隔與黏膜，用油砂條或納吸綿填塞鼻腔。

1.2.2研究組:給予神經內鏡經鼻蝶垂體瘤切除術治療，患者取仰臥位，常規(guī)氣管插管全身麻醉，碘伏紗布消毒面部，碘伏棉片消毒鼻腔，鋪單。右側鼻腔入路，在內鏡直視下逐步進入鼻腔，從蝶竇開口內上緣，用直鐮狀刀弧形切口鼻黏膜，用槍狀剪刀剪開鼻黏膜和蝶竇黏膜的連接部分，顯露蝶竇前下壁和骨性鼻中隔。磨除蝶竇前壁形成1.5 cm左右骨窗，開放蝶竇腔，刮除黏膜暴露鞍底，置入30°內鏡確認蝶竇腔內骨性隆起。穿刺針穿刺鞍內，抽吸排除動脈瘤，切除腫瘤的順序應先從前下切向后下，再從后上到前上，切除腫瘤后鞍內明膠海綿止血，生物膠和人工硬膜封閉鞍底，用油砂條或納吸綿填塞鼻腔。

1.3觀察指標:①觀察兩組術中出血量、術后住院時間；②比較兩組術中出現腦脊液漏的概率以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括顱內感染、電解質紊亂及術后腦脊液漏；③于術前、術后1周檢查視野平均缺損(MD)和視力等；④觀察兩組患者術后1周的臨床療效情況。其中優(yōu)：臨床癥狀均顯著好轉，腫瘤全部或基本消失；良：腫瘤細胞減少>50%，臨床癥狀有一定的改善；可：臨床有輕微的改善，腫瘤細胞較治療前可減少>20%；差：臨床癥狀與治療前后無變化或者出現惡化。優(yōu)良率=(優(yōu)例數+良例數)/總例數×100%[8]。

2 結果

2.1兩組優(yōu)良率比較：研究組優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組術中出現腦脊液漏的概率以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：研究組術中腦脊液漏的概率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組手術前后視野情況比較：兩組術前MD、視力組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組術后1周MD均較術前下降，視力較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，研究組術后1周MD低于對照組，視力高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組圍術期指標比較：研究組術后住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表1 兩組優(yōu)良率對比[n(%)]

表2 兩組術中出現腦脊液漏的概率以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

表3 兩組手術前后視野情況對比

表4 兩組圍術期指標對比

2.5相關案例分析：入院后行顯微鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術治療。見圖1。入院后行神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術治療。見圖2。

術前垂體MRI平掃

術中顯微鏡

術前垂體MRI平掃

術中內鏡

3 討論

垂體腺瘤是一種分泌型腫瘤，目前臨床上仍然以藥物、手術以及放療為主。然而，放療的并發(fā)癥較多，故逐漸被棄用；部分患者常常對藥物反應不佳，故也多為輔助醫(yī)治手段，因此，手術已成為主流方案[9-10]。以往的外科手術包括開顱手術[11]、經鼻蝶垂體瘤切除術[12]等，其中經鼻蝶垂體瘤切除術擁有恢復快、創(chuàng)傷小與并發(fā)癥少的特點，深受患者與臨床工作者的歡迎，在這之中以顯微鏡下和神經內鏡下手術為主。但是，這兩種手術入路方法各有優(yōu)缺點。

顯微鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術的優(yōu)勢在于：顯微鏡下提供的是三維視野，可增強術者雙側視野空間立體感[10]。也與常見手術類似，術者在顯微鏡下可以雙手操控器械，有利于及時徹底止血，這些是神經內鏡下單手較難完成的動作[13]。此外，顯微鏡下手術操作開展較早，手術操作已較為成熟，學習曲線時間短，有大量豐富的臨床經驗可供借鑒[14]。而顯微鏡下操作的缺點則在于：顯微鏡下需使用鼻窺器，對鼻中隔以及黏膜損傷較大，術中出血較多[15]。此外，顯微鏡為管形視野，對于瘤腔及毗鄰組織無法做到完整細致的觀察，容易出現腫瘤組織切除不干凈以及腦脊液漏等[16]。神經內鏡經鼻蝶垂體瘤切除術治療的優(yōu)勢則在于：神經內鏡下可以360°全方位觀察，具有視野廣以及照明清晰廣角照明和全景視野等特點；同時，該類手術術中還可以調節(jié)內鏡在術區(qū)的位置，進一步調節(jié)術野的距離，也可以調整角度鏡面，以便于更清晰地觀察術區(qū)視野[17]。此外，神經內鏡體積較小，對鼻中隔、鼻黏膜的損傷相對較小，且不需要聯合鼻窺鏡進行手術，可較好地保護鼻腔正常結構[18]。然而神經內鏡也存在一些缺點，如手術器械是利用人體自然通道進入術區(qū)，操作空間相對狹窄，提高了手術難度指數。并且要求術者對解剖結構、操作熟練程度較為苛刻[19-20]。其次，神經內鏡成像為二維圖像，視野缺乏深度感和立體感，術中若出血會導致視野模糊，止血困難。再次就是神經內鏡開展較晚，定位困難，學習曲線相對較長[21-22]。

本研究結果顯示，相比于顯微鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術治療，神經內鏡治療垂體瘤的優(yōu)良率明顯更高，可優(yōu)化圍術期指標，降低術中腦脊液漏的概率，且不增加術后并發(fā)癥的發(fā)生風險。顯微鏡技術可提供三維圖形，可在術中有效止血，但其對鼻腔組織的破壞力也相對較大，出血量相對更多[21]。而神經內鏡治療下，可全方位觀察蝶竇內的情況，降低組織受損出血的概率，減少術中出血量，縮短手術時間[23]。同時在神經內鏡下，不需要擴張鼻腔，可避免鼻黏膜、鼻中隔受損，減少治療痛苦，使患者盡快恢復，縮短住院時間，提高其近期療效[24]。垂體瘤患者常因瘤體壓迫神經結構導致視野損害及視力減退，其中MD表示全視網膜光敏感度下降程度，視力表示總體視功能。既往不少研究均證實垂體瘤患者伴有視力與視野損害，且其視野損害程度與瘤體大小息息相關[25-26]。本研究中，觀察組的術后視野功能改善效果明顯優(yōu)于對照組，可能與神經內鏡下清除垂體瘤腫瘤組織更為徹底有關。神經內鏡鏡頭照明度良好，靈活性高，準確性更高，可辨認頸內動脈隆起、雙側視神經管與鞍底凹陷，可有效切解決顯微鏡管狀視野無法克服的局限性，具有切除更多瘤體的潛能[27-28]。目前，臨床神經內鏡手術還無法徹底取代顯微鏡手術，但是兩者優(yōu)點逐漸融合是趨勢，只要通過臨床醫(yī)師扎實的理論知識和系統(tǒng)的訓練，再通過集成應用現代高科技技術，神經內鏡技術仍將會是顯微神經外科主要的發(fā)展方向之一。本研究的不足主要在于為回顧性研究，樣本量偏小，且未設置隨訪觀察患者遠期預后，仍有待進一步的大樣本量、前瞻性、多中心研究來論證結論。

綜上所述，相比于顯微鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術治療，神經內鏡治療垂體瘤的優(yōu)良率明顯更高，可優(yōu)化圍術期指標，改善患者視野情況，降低術中腦脊液漏的概率。