傅辰超，劉建虎，黃智灝，嚴(yán)春寅，黃玉華

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000；2.昆山市第一人民醫(yī)院，江蘇 昆山 215300)

腎細(xì)胞癌(RCC)是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率與死亡率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。自從1990年Clayman等[2]施行了第一例腹腔鏡腎切除術(shù)后，腹腔鏡下腎癌根治術(shù)逐漸發(fā)展成為cT1期腎癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[3]，該手術(shù)方式可分為經(jīng)腹腔入路和經(jīng)后腹腔入路。但對(duì)于cT2和cT3a期的腎癌來說，因其往往有嚴(yán)重的粘連、操作空間小甚至腎靜脈癌栓形成，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)來說是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。然而，Dillenburg等[4]關(guān)于后腹腔鏡與開放手術(shù)對(duì)比的研究顯示后腹腔鏡腎癌根治術(shù)對(duì)于cT2和cT3a期的腎癌是安全有效的。本研究回顧性分析cT2和cT3a期腎癌患者行后腹腔鏡腎癌根治術(shù)(RLRN)和開放腎癌根治術(shù)(ORN)，相關(guān)指標(biāo)來比較兩種術(shù)式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集我院2013年2月～2017年10月收治的74例cT2和cT3a腎癌患者；根據(jù)其手術(shù)方式，分為兩組：RLRN組(53例)和ORN組(21例)。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

兩組性別、腫瘤位置、平均腫瘤直徑、年齡、術(shù)后病理分期及病理分型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較[n(%)]

1.2觀察項(xiàng)目：分析兩種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率等。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)情況及隨訪復(fù)發(fā)情況比較：相對(duì)于ORN組，RLRN組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后疼痛評(píng)分較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨訪時(shí)間、復(fù)發(fā)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)情況及隨訪復(fù)發(fā)情況比較

2.2兩組并發(fā)癥比較：RLRN組總并發(fā)癥為7例(13.21%)，其中術(shù)中并發(fā)癥3例，術(shù)后并發(fā)癥4例。ORN組總并發(fā)癥為6例(28.57%)，其中術(shù)中并發(fā)癥為3例，術(shù)后并發(fā)癥3例。RLRN組并發(fā)癥發(fā)生率小于ORN組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

腎細(xì)胞癌占成人惡性腫瘤的2%～3%，且西方國(guó)家發(fā)病率相對(duì)較高，發(fā)病率也逐年增加[5-7]。根治性腎癌切除術(shù)是得到公認(rèn)可能治愈腎癌的方法。隨著外科手術(shù)設(shè)備及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腎癌根治術(shù)的適應(yīng)證也得到擴(kuò)大，Kwon等[8]研究顯示，T2期腎癌行腹腔鏡腎癌根治術(shù)是安全有效的；相對(duì)于開放手術(shù)，腹腔鏡術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間較少，術(shù)后腸道恢復(fù)較快；術(shù)后長(zhǎng)期隨訪顯示，5年總體生存率、癌癥特異性生存率和無復(fù)發(fā)生存率兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。也有研究報(bào)道，對(duì)于T3a或T3b期RCC，甚至是腎靜脈和下腔靜脈癌栓，腹腔鏡手術(shù)也是安全有效的[9-10]。

腹腔鏡腎癌根治術(shù)根據(jù)其手術(shù)路徑的不同，可分為經(jīng)腹膜和經(jīng)后腹膜兩種途徑。研究顯示，兩種微創(chuàng)手術(shù)方式均為安全有效的[11-12]。Fan等[13]的Meta分析比較了RLRN與經(jīng)腹腹腔鏡腎癌根治術(shù)(TLRN)的安全性及可行性，其結(jié)果顯示:較TLRP,RLRN的腎動(dòng)脈控制(結(jié)扎)時(shí)間及總體手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間較短。對(duì)于巨大的腎癌來說，也有上述相似的結(jié)果。Kim等[14]對(duì)大于7 cm腎癌行RLRN與TLRN治療的對(duì)比分析，其結(jié)果顯示RLRN較TLRN有較短的手術(shù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及較少的術(shù)中出血量，而其他圍術(shù)期結(jié)果和并發(fā)癥無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而Dillenburg等[4]研究發(fā)現(xiàn)cT2 或cT3a期腎癌患者相對(duì)于ORN，RLRN術(shù)后恢復(fù)時(shí)間顯著縮短，短期預(yù)后較好。

后腹腔鏡下根治性切除巨大腎癌是安全可行的，與開放手術(shù)相比有很多優(yōu)勢(shì)，但是后腹腔鏡下根治性切除具有挑戰(zhàn)性，需要內(nèi)鏡技術(shù)熟練的外科醫(yī)生。經(jīng)腹膜后入路其空間相對(duì)狹小，尤其對(duì)于腫瘤較大或腹膜外脂肪較多者更增加了操作難度；對(duì)于多數(shù)腫瘤在腫瘤與周圍組織或腎蒂周圍有緊密粘連的病例中，手術(shù)更加困難。在本研究中，53例后腹腔鏡手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成，手術(shù)醫(yī)生具有熟練的內(nèi)鏡技術(shù)是非常重要的。

RLRN是一種安全有效的手術(shù)方式。雖然較ORN組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；但其具有術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛評(píng)分較低等優(yōu)點(diǎn)。