史平平，戴 領(lǐng)，王寶儀

(廊坊市人民醫(yī)院，河北 廊坊 065000)

紅細(xì)胞分布寬度(RDW)是由血細(xì)胞分析儀測量而獲得，反映外周血紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的一個(gè)參數(shù)。臨床常與平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量聯(lián)合應(yīng)用于貧血的診斷和鑒別診斷[1]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，RDW與心肌梗死、心房顫動、心力衰竭及腦卒中等心腦血管疾病有顯著關(guān)聯(lián)，正逐步成為評估心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)性及預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)[2-3]。然而，目前中國老年人群中關(guān)于RDW與老年慢性心力衰竭(CHF)的研究相對較少。本研究通過對267例CHF患者進(jìn)行1年的隨訪，探討RDW在CHF患者預(yù)后評估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對象：選擇2017年10月～2019年10月在本院全科醫(yī)學(xué)科住院治療的CHF患者267例，入選患者均知情同意，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；心力衰竭診斷符合中國心力衰竭診斷和治療指南2018[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有惡性腫瘤，并經(jīng)過放化療治療；已知有嚴(yán)重貧血或白血病等血液??；有嚴(yán)重肝腎疾?。昏F劑替代治療及服用激素；消化道出血或慢性失血；半年內(nèi)曾經(jīng)輸血或獻(xiàn)血史。

1.2臨床數(shù)據(jù)收集:入選患者入院后完成病史采集及體格檢查。使用日本希森美康(XN9000型)全自動血細(xì)胞分析儀檢測血常規(guī)數(shù)值；使用日本日立(7600型)全自動生化分析儀檢測相關(guān)生化指標(biāo)；抽取患者禁食8 h以上的靜脈血，檢測紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(HGB)、紅細(xì)胞比積(HCT)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血尿酸(BUA)及N-末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)。所有血常規(guī)、生化指標(biāo)均由本院檢驗(yàn)科按標(biāo)準(zhǔn)方法檢測。使用日本東芝(Aplio500型)彩色超聲診斷儀采集超聲心動圖相關(guān)指標(biāo)，通過超聲心動圖檢查測量左心室舒張末期內(nèi)徑指數(shù)(LVIDdi)、左心房內(nèi)徑指數(shù)(LADI)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。所有儀器均定期校正，操作人員均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。本文中超聲測量指數(shù)=相應(yīng)參數(shù)/體表面積(BSA)。BSA(m2)=0.61×身高(m)+0.012 8×體重(kg)-0.152 9。

1.3研究終點(diǎn):所有患者均隨訪至出院后1年，出院1年內(nèi)的資料通過電話、門診及再次入院隨訪獲得，終點(diǎn)事件為心力衰竭死亡或心力衰竭再住院。

2 結(jié)果

2.1四組患者一般臨床資料比較：根據(jù)RDW四分位數(shù)將267例患者分為A組(RDW≤12.3%)71例、B組(12.4%≤RDW≤13.0%)66例、C組(13.1%≤RDW≤13.9%)64例和D組(RDW≥14.0%)66例。入院時(shí)四組患者性別比例及BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與A組比較，D組的年齡、BUN、Scr、BUA、NT-proBNP、LVIDdi、LADi明顯升高，而RBC、HGB、HCT及LVEF明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 四組患者一般臨床資料比較

2.2Spearman相關(guān)分析:以RDW作為連續(xù)變量，相關(guān)分析顯示RDW與年齡(r=0.260，P=0.000)、BUN(r=0.269，P=0.000)、NT-proBNP(r=0.440，P=0.000)、LVIDdi(r=0.155，P=0.011)及LADi(r=0.237，P=0.000)呈正相關(guān)；與RBC(r=-0.237)、HGB(r=-0.395)、HCT(r=-0.296)、LVEF(r=-0.344)呈負(fù)相關(guān)(P=0.000)。

2.3Logistic回歸分析:以心力衰竭死亡及心力衰竭再住院事件發(fā)生與否為應(yīng)變量，將RDW、年齡、RBC、HGB、HCT、BUN、NT-proBNP、LVIDdi、LADi、LVEF納入Logistic回歸方程，經(jīng)過調(diào)整混雜變量，結(jié)果顯示RDW、年齡、NT-proBNP與心力衰竭相關(guān)終點(diǎn)不良事件獨(dú)立相關(guān)(P<0.01)。見表2。

表2 Logistic回歸分析

2.4ROC曲線分析:RDW預(yù)測心力衰竭死亡的ROC曲線下面積為0.736(95%CI：0.646～0.826，P=0.000)，RDW界值為13.55%時(shí)診斷的靈敏度為71.9%，特異度為70.6%。見圖1。

圖1 RDW預(yù)測心力衰竭死亡的ROC曲線

3 討論

心力衰竭是心臟結(jié)構(gòu)性或功能性疾病所導(dǎo)致的一種臨床綜合征，是多種心臟疾病的終末階段。心力衰竭的發(fā)生與年齡呈正相關(guān)，中國心力衰竭中心注冊研究顯示，心力衰竭患者中老年患者比例超過3/4，其中≥80歲的高齡心力衰竭患者達(dá)21.8%[5]。隨著我國社會老齡化和城市化進(jìn)程不斷加快，老年人心力衰竭的發(fā)病率呈顯著增高趨勢[6]。在疾病發(fā)展的早期，選擇簡單、準(zhǔn)確、有效的預(yù)測指標(biāo)，對老年心力衰竭患者進(jìn)行準(zhǔn)確分層，對高?；颊卟扇》e極有效的防治措施，對于改善心力衰竭患者預(yù)后具有重要意義。目前臨床上常根據(jù)NT-proBNP升高、紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級增高、射血分?jǐn)?shù)降低或血流動力學(xué)惡化等作為判斷心力衰竭患者病情重、預(yù)后差、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的重要指標(biāo)[7]。美國心臟協(xié)會(AHA)在2017年總結(jié)了NT-proBNP、MicroRNA、sST2、Gal-3、GDF-15等生物標(biāo)志物在心力衰竭診療過程中可發(fā)揮一定作用[8]，但上述標(biāo)志物檢驗(yàn)費(fèi)用昂貴，不易獲取。2007年G.Michael Felker等首先研究發(fā)現(xiàn)心血管疾病的死亡率及心力衰竭住院率與RDW水平增高相關(guān)(HR 1.17,95%CI 1.10～1.25)[9]，此后多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)RDW是心力衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10-11]。

郭慶宏等[12]對129例急性失代償射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭隨訪12個(gè)月發(fā)現(xiàn)，隨RDW水平增高，心力衰竭相關(guān)死亡和再住院情況發(fā)生率增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，RDW與心力衰竭患者不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)(P<0.01)。本研究與上述研究結(jié)果相符。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，RDW與RBC、HGB、HCT呈負(fù)相關(guān)，這可能與老年人造血功能減退、胃腸道吸收能力下降及多病共存自身炎性反應(yīng)狀態(tài)導(dǎo)致鐵代謝異常有關(guān)。

李愛華等[13]對227例射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭(HFrEF)合并貧血患者隨訪3年研究發(fā)現(xiàn)，死亡組RDW(15.78±2.09)%明顯大于非死亡組(14.26±1.63)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，顯示RDW是病情穩(wěn)定的HFrEF患者遠(yuǎn)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素。本研究入選患者在排除血液病、急慢性失血、慢性腎臟病及惡性腫瘤等影響紅細(xì)胞生成或破壞等因素的干擾后，顯示RDW、年齡、NT-proBNP與心力衰竭相關(guān)終點(diǎn)不良事件獨(dú)立相關(guān)。

目前對于RDW與心力衰竭臨床事件相關(guān)性的具體機(jī)制還沒有一個(gè)確切結(jié)論。賈凱劍等[14]研究發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者RDW與紅細(xì)胞膜Na+/K+-ATP酶、Ca2+/Mg2+-ATP酶活性有關(guān)，紅細(xì)胞體積大小不一增多導(dǎo)致其變形能力減弱，載氧能力降低，從而導(dǎo)致許多外周組織和細(xì)胞(包括心肌細(xì)胞)的缺氧，而異常紅細(xì)胞也可能通過促進(jìn)或放大炎性反應(yīng)、心肌細(xì)胞應(yīng)激和凋亡等途徑而積極參與心肌纖維化[15]，這提示RDW升高可能系病理生理過程中多種機(jī)制的綜合反應(yīng)。

心力衰竭是老年患者的常見病，老年患者面臨更多的經(jīng)濟(jì)、社會問題，就醫(yī)和隨訪難度大，多數(shù)老年患者出院后得不到專業(yè)指導(dǎo)和照護(hù)，導(dǎo)致病情容易反復(fù)、再住院率高，生活質(zhì)量降低[16]。本研究表明RDW升高與老年慢性心力衰竭患者不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān),監(jiān)測RDW有助于對老年慢性心衰患者的預(yù)后評估以指導(dǎo)臨床。