趙文超，李 燕，鐘振強(qiáng)

(深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518105)

感染性休克的病死率較高，是常見(jiàn)的急危重癥之一，因感染性休克為低阻高排性休克，往往伴有有效循環(huán)血量不足的情況，因此早期實(shí)施以目標(biāo)為導(dǎo)向的液體復(fù)蘇治療是關(guān)鍵舉措之一[1]。有研究指出，ScvO2是反映感染性休克患者氧供需狀態(tài)的敏感指標(biāo)，因此，該指標(biāo)對(duì)于液體復(fù)蘇治療具有重要的指導(dǎo)作用[2]。但有研究發(fā)現(xiàn)，部分感染性休克患者治療過(guò)程中雖然中心靜脈飽和度(ScvO2)水平達(dá)到了70%及以上的目標(biāo)水平，但仍然存在低氧代謝、血流動(dòng)力學(xué)異常等現(xiàn)象，進(jìn)而出現(xiàn)ScvO2水平升高但組織器官仍保持低灌注的情況[3-4]。因此，單純依靠監(jiān)測(cè)ScvO2指標(biāo)難以做到全方位指導(dǎo)治療方案的目的。中心靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差(Pcv-aCO2)水平可及時(shí)評(píng)價(jià)患者循環(huán)血容量狀態(tài)，進(jìn)而對(duì)組織器官灌注狀態(tài)加以反映，對(duì)于指導(dǎo)臨床液體復(fù)蘇治療可發(fā)揮重要作用[5]。本研究探討通過(guò)監(jiān)測(cè)ScvO2、Pcv-aCO2雙指標(biāo)指導(dǎo)感染性休克患者液體復(fù)蘇治療的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：納入2019年12月～2020年12月本院收治的64例感染性休克患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各32例。對(duì)照組男20例，女12例；年齡33～74歲，平均(53.18±3.52)歲；感染部位：泌尿系統(tǒng)11例，肺部17例，腸道1例，膽道系統(tǒng)3例。研究組男19例，女13例；年齡34～73歲，平均(52.94±4.07)歲；感染部位：泌尿系統(tǒng)9例，肺部18例，腸道系統(tǒng)1例，膽道系統(tǒng)4例。兩組基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：與感染性休克相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；發(fā)病時(shí)間在24 h內(nèi)；不存在有創(chuàng)操作禁忌證；患者家屬知曉本次研究?jī)?nèi)容并已經(jīng)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重?zé)o法控制的疾??；合并心源性休克、急性心肌梗死；處在疾病終末狀態(tài)；導(dǎo)管監(jiān)測(cè)有禁忌證；伴腎功能不全或既往有血透史。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法：所有患者皆予以血管活性類藥物、抗生素、輸血、氧療等對(duì)癥處理，并于頸內(nèi)靜脈及中心靜脈放置導(dǎo)管開(kāi)展液體復(fù)蘇治療。對(duì)照組在復(fù)蘇6 h內(nèi)確保滿足以下條件：MAP介于65～90 mmHg；中心靜脈壓(CVP)8～12 mmHg；尿量>0.5 ml/(kg·h)；ScvO2水平≥70%且維持6 h。研究組在滿足對(duì)照組上述條件的基礎(chǔ)上，保證Pcv-aCO2水平在6 mmHg以下且維持6 h。

1.3觀察指標(biāo)：①詳細(xì)記錄比較兩組ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、去甲腎上腺素及多巴酚丁胺用量；②測(cè)量?jī)山M液體復(fù)蘇前后CVP、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心臟指數(shù)(CI)、乳酸清除率、血肌酐(Scr)等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1兩組治療情況比較：研究組ICU入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間較之對(duì)照組明顯縮短，研究組去甲腎上腺素及多巴酚丁胺用量均較對(duì)照組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療情況比較

2.2兩組液體復(fù)蘇治療前后各監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較：兩組治療前的CVP、MAP、CI、乳酸清除率、Scr等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組液體復(fù)蘇后上述各指標(biāo)均較治療前明顯改善，且研究組的改善效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2，表3。

表2 兩組液體復(fù)蘇治療前后各監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

表3 兩組液體復(fù)蘇治療前后各監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

3 討論

感染性休克的主要特點(diǎn)是低外周阻力及高心輸出量，導(dǎo)致組織器官存在低灌注表現(xiàn)，因此臨床治療的重要方案是液體復(fù)蘇[6]?，F(xiàn)階段臨床針對(duì)液體復(fù)蘇治療主張實(shí)時(shí)監(jiān)控其各項(xiàng)操作，以便于在充分考量患者動(dòng)態(tài)變化及相關(guān)定量指標(biāo)的基礎(chǔ)上，制定更加科學(xué)更具針對(duì)性的治療方案，以優(yōu)化液體復(fù)蘇治療效果[7]。

本研究結(jié)果顯示，監(jiān)測(cè)ScvO2、Pcv-aCO2雙指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療可取得十分理想的應(yīng)用效果。其中ScvO2水平能夠?qū)C(jī)體氧代謝情況加以反映，臨床實(shí)踐證實(shí)，感染性休克患者大都會(huì)出現(xiàn)血流分布異常的情況，又加上毛細(xì)血管存在較多分流，進(jìn)而出現(xiàn)在氧供不足的狀態(tài)下，依然會(huì)發(fā)生由于組織耗氧障礙而存在ScvO2達(dá)標(biāo)的情況[8]。因此單純監(jiān)測(cè)ScvO2水平以指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療存在一定局限性。Pcv-aCO2水平主要反映血流灌注時(shí)，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下其表達(dá)非常低，但當(dāng)機(jī)體處在休克狀態(tài)下則會(huì)明顯有所升高[9]。出現(xiàn)這種情況的原因在于血容量在有效循環(huán)狀態(tài)下會(huì)降低，因而不能完全帶走組織代謝所產(chǎn)生的CO2而引起CO2滯留，Pcv-aCO2水平則會(huì)隨之增加。同時(shí)，血容量在有效循環(huán)狀態(tài)下不斷降低，也會(huì)被迫延長(zhǎng)血流時(shí)間，致使CO2含量在單位體積中有所增加，Pcv-aCO2進(jìn)一步變大[10]。因此，綜合監(jiān)測(cè)ScvO2、Pcv-aCO2兩項(xiàng)指標(biāo)更有助于指導(dǎo)體液復(fù)蘇治療。

綜上所述，臨床救治感染性休克患者的過(guò)程中，通過(guò)監(jiān)測(cè)ScvO2、Pcv-aCO2雙指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療，可收獲更理想的治療效果。