子宮肌瘤是一種常見婦科良性腫瘤，在性激素等因素的影響下易發(fā)展為巨大子宮肌瘤，可引起異常子宮出血、直腸與膀胱壓迫等癥狀，也存在潛在癌變的風(fēng)險。臨床上通常采用手術(shù)方法治療巨大子宮肌瘤，可經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡及機器人完成。傳統(tǒng)開腹手術(shù)的創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高；陰式手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，但難以處理復(fù)雜盆腔粘連等問題；常規(guī)腹腔鏡手術(shù)在可視、微創(chuàng)條件下進行手術(shù)操作，但在巨大子宮切除中常受局限的盆腔手術(shù)空間影響，增加了術(shù)中不確定性，影響手術(shù)進度以及安全性。達芬奇機器人外科手術(shù)系統(tǒng)因其創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)時間短以及安全性高等優(yōu)勢，已在婦科領(lǐng)域得以應(yīng)用，如治療卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等婦科惡性腫瘤,同時也應(yīng)用于盆腔粘連復(fù)雜的婦科良性疾病，尤其在復(fù)雜的手術(shù)中具有優(yōu)勢。本文回顧1名病史長達23年，患有多發(fā)、巨大子宮肌瘤及子宮腺肌癥的患者，通過機器人輔助腹腔鏡手術(shù)方式有效分離盆腔粘連，利用腹壁5個微創(chuàng)切口和女性陰道生理結(jié)構(gòu)作為手術(shù)通道切除巨大子宮，手術(shù)損傷小，腹壁美觀，術(shù)后恢復(fù)快。

1 病例介紹

1.1 一般資料

患者，女，51歲，主因“發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤23年，逐漸增大”于2021年11月收入解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)學(xué)部第一醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科?；颊?998年于當?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，直徑2 cm，未予處置。多年來口服中藥調(diào)理身體，可自行捫及腹部包塊增大，定期復(fù)查婦科超聲提示肌瘤逐漸增長。近2年患者自覺尿頻，無尿急及尿痛，無便秘及腹瀉。2021年11月于我院行B超提示：子宮前位增大，肌壁可見多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)及團塊，大者位于宮底部及前壁，大小分別約11.8 cm×6.2 cm×10.2 cm及7.2 cm×7.1 cm×8.3 cm，邊界清楚，內(nèi)回聲不均勻，CDFI內(nèi)可見較豐富血流信號。患者14歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，3 d/28 d，量少，無痛經(jīng)。婚育史及家族史無特殊。入院婦科查體：子宮前位不規(guī)則增大，形態(tài)失常，宮體可觸及多發(fā)結(jié)節(jié)，宮底位于臍上一指，右側(cè)腹部可觸及包塊延伸至肝下，質(zhì)硬，雙側(cè)宮旁距離盆壁約兩指。完善盆腔核磁：符合多發(fā)子宮肌瘤聲像圖改變，見子宮前傾位，體積增大明顯至腹腔，伴多發(fā)大小114 mm×96 mm×77 mm以下腫塊及結(jié)節(jié)，膀胱受壓，考慮漿膜下子宮肌瘤伴出血可能性大（圖1）。

1.2 治療經(jīng)過

患者于2021年11月行機器人輔助腹腔鏡全子宮+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中探查可見子宮增大如孕7個月大小，呈“葫蘆形”增大，宮底可見一大小12 cm×10 cm×7 cm肌瘤，上界達肝臟下緣。子宮體、子宮下段及宮頸多發(fā)肌瘤。雙側(cè)附件與腹壁及子宮后壁致密粘連，雙極及單極電剪鈍銳性分離粘連，沿骨盆漏斗韌帶打開腹膜，游離輸尿管，外推輸尿管斷扎宮旁血管，直腸前壁與子宮后壁致密粘連，打開兩側(cè)直腸側(cè)窩，單雙極配合分離直腸與子宮后壁粘連，恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)。子宮前壁及宮頸處肌瘤導(dǎo)致局部解剖失常，手術(shù)中打開膀胱反折腹膜時損傷膀胱，切除子宮后，以3-0倒刺線縫合膀胱。經(jīng)陰道碎解子宮，逐步取出，稱量子宮碎組織及子宮殘余血液共1733 g（圖2）。術(shù)后2 d患者肛門排氣，術(shù)后4 d恢復(fù)良好出院。因術(shù)中膀胱損傷，尿管留置1周，門診復(fù)診拔除尿管。術(shù)后7 d隨訪患者腹壁切口愈合良好（圖2），陰道無出血，無發(fā)熱、腹痛等不適，拔出尿管后排尿功能未受影響。術(shù)后1個月復(fù)查泌尿系超聲無腎盂積水及輸尿管擴張。術(shù)后常規(guī)病理回報：子宮平滑肌瘤，局部見腺肌瘤形成（圖3）；增殖期子宮內(nèi)膜；宮頸黏膜慢性炎，小灶腺上皮不典型增生，腺體鱗化；雙側(cè)輸卵管未見著變。

2 討論

子宮肌瘤起源于子宮平滑肌，多發(fā)生于41～50歲婦女，是常見的女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤。子宮肌瘤存在0.4%～0.8%的概率經(jīng)肉瘤變后形成繼發(fā)性子宮平滑肌肉瘤，未經(jīng)激素治療的絕經(jīng)后婦女肌瘤增大應(yīng)警惕惡變的可能。子宮肌瘤可引起異常子宮出血、陰道分泌物增多、下腹包塊及膀胱等臟器的壓迫癥狀。大多數(shù)肌瘤體積較小，多無癥狀或很少引起癥狀，一般不需要特殊治療，定期隨訪觀察即可。子宮肌瘤因其臨床癥狀，子宮肌瘤因其臨床癥狀及可疑惡變時，以及可疑惡變時需要手術(shù)治療。在少數(shù)情況下子宮肌瘤可進展為巨大子宮肌瘤（單個肌瘤直徑≥8 cm，導(dǎo)致非孕期子宮體積≥孕4個月），造成盆腔解剖結(jié)構(gòu)偏移且潛在進一步病變的風(fēng)險，需要手術(shù)干預(yù)治療。

Hg元素的轉(zhuǎn)移：于25 mL比色管中加入2.5 mL 50%硝酸，用超純水將前處理的Hg樣品轉(zhuǎn)移至比色管中，定容搖勻，待測。

該患子宮肌瘤多發(fā)，大者達11.8 cm×6.2 cm×10.2 cm及7.2 cm×7.1 cm×8.3 cm，宮底肌瘤偏右側(cè)向腹腔方向生長，上極近肝臟下緣?；颊甙螂资軌?，伴尿頻癥狀，有手術(shù)指征?？紤]患者為51歲女性，無生育要求，月經(jīng)規(guī)律，建議行全子宮切除術(shù)。有研究提出，全子宮切除的同時可切除雙側(cè)輸卵管以預(yù)防卵巢癌，征得患者同意后同時切除雙側(cè)輸卵管。因該患子宮肌瘤巨大，腹腔鏡手術(shù)及陰式手術(shù)難度也隨之增大。雖然開腹手術(shù)可以滿足患者切除子宮的需求，但是切口較長，腹壁損傷大，術(shù)后恢復(fù)緩慢。機器人鏡頭的視野范圍廣、調(diào)整角度大，更適合巨大子宮肌瘤的探查及操作。機械臂可以進行720°的旋轉(zhuǎn)，其靈活度超過人手，比腹腔鏡更精細的操作使宮旁血管的處理更加順利。機器人手術(shù)的腹壁切口包括鏡頭孔及三個機械臂及一個輔助孔，共5個0.5～1.2 cm的切口，較開腹手術(shù)損傷小，更加美觀，術(shù)后恢復(fù)快。機器人輔助腹腔鏡因其特有的優(yōu)勢，克服了巨大子宮及術(shù)中復(fù)雜粘連等手術(shù)困難。在我們的手術(shù)治療后，患者于術(shù)后2 d排氣，無明顯腹痛、腹脹，未用止疼泵及止痛藥物，術(shù)后4 d病情平穩(wěn)，恢復(fù)順利出院。

3）針對存在特殊狀況的老年人，可以設(shè)置專門一對一照顧治療的護士和護理人員。可以給患病老人配有個案護士，他們在病人面前代表醫(yī)院，與患者及家屬溝通診療計劃；在醫(yī)生面前代表患者和家屬，把患者的情況，如是否有家庭糾紛、心理問題等可能影響治療的信息傳遞給醫(yī)生。個案護士還應(yīng)當負責(zé)患者的出院計劃，對患者出院后回家還是去康復(fù)院的意向給予指導(dǎo)和建議。

子宮切除手術(shù)可經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡及機器人完成。子宮肌瘤等良性疾病及早期子宮惡性腫瘤需要切除子宮時，經(jīng)腹手術(shù)可作為常用術(shù)式。經(jīng)腹手術(shù)可肉眼直視操作區(qū)域，更真實地觸摸組織，止血更加徹底、方便。然而術(shù)中會使腹腔臟器長時間暴露于外界環(huán)境，在一定程度上干擾腹腔臟器的功能。陰式子宮切除術(shù)可充分利用女性陰道這一生理通道安全、有效地切除子宮，但存在不能探視腹腔的缺點，盆腹腔粘連嚴重或情況復(fù)雜者不適用。腹腔鏡子宮切除手術(shù)常用于治療有癥狀的子宮肌瘤及子宮內(nèi)膜異位癥引起盆腔疼痛的患者，較經(jīng)腹手術(shù)可減少術(shù)后疼痛、加快恢復(fù)速度、縮短住院時間并降低術(shù)后并發(fā)癥，是患有良性婦科疾病患者切除子宮的更優(yōu)選擇。腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)腹手術(shù)相比，術(shù)后生存質(zhì)量更佳，對盆底功能影響更小，且對性功能受影響的患者有更大改善。一項meta分析指出，在經(jīng)陰道子宮切除術(shù)及腹腔鏡下子宮切除術(shù)都可行時，經(jīng)陰道手術(shù)因手術(shù)時間更短、陰道裂傷及轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)概率更低而具有更大優(yōu)勢。近期有研究證實，腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)（LAVH）在巨大子宮肌瘤的治療中具有較大的應(yīng)用價值，滿足適應(yīng)證的患者可優(yōu)先選擇LAVH。LAVH較經(jīng)腹手術(shù)對血管損傷更小，減小腹壁損傷，有效控制了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。相比于傳統(tǒng)腹腔鏡，機器人手術(shù)雖擁有相近的出血率，但是機械臂可過濾人手的抖動，其超強的控制力及靈活操作能完成精細準確的操作，高分辨率的全景三維圖像處理系統(tǒng)為術(shù)者提供了更加清晰的視野。在女性盆腔這一狹小的解剖區(qū)域中，機器人手術(shù)可精準分離神經(jīng)、血管及盆腔粘連，然而盆腔手術(shù)史及嚴重盆腔粘連仍可引起術(shù)中宮旁臟器、組織的損傷。

“堅定‘三個自信’，有利于把全黨全國各族人民凝聚在中國特色社會主義的偉大旗幟下，有利于以更加奮發(fā)有為的精神狀態(tài)全面建成小康社會、深化改革開放，有利于在復(fù)雜的世界格局中保持自身特色、開辟發(fā)展前景?！保?］中國特色社會主義道路、理論、制度源于中國特色社會主義的探尋歷程，具有深刻科學(xué)內(nèi)涵、重要的指導(dǎo)意義和鼓舞作用。深刻認識“三個自信”的內(nèi)涵、源泉和途徑，必將進一步深化共識，凝聚力量，不斷堅定道路自信、理論自信、制度自信，為全面建成小康社會的宏偉目標而奮斗，最終實現(xiàn)中華民族的偉大復(fù)興，爭取中國特色社會主義的新勝利。

該手術(shù)難度除了子宮巨大、占據(jù)盆腹腔、操作空間小以外，還體現(xiàn)在子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的盆腔致密粘連。輸尿管解剖向中線靠攏，必須有效游離輸尿管才能安全斷扎子宮動靜脈。子宮直腸窩封閉，打開直腸側(cè)窩，分離直腸與子宮后壁粘連，分離過程中注意寧可損傷子宮，不可損傷直腸?；颊咝g(shù)中發(fā)生了膀胱損傷，主要原因是患者宮頸肌瘤及前壁肌瘤導(dǎo)致的解剖結(jié)構(gòu)異常，術(shù)中及時進行修補，術(shù)后留置尿管1周，恢復(fù)好。至截稿日期已經(jīng)術(shù)后3月，患者自行排尿良好，泌尿系超聲無異常。該損傷可通過加強術(shù)前評估，制定更優(yōu)手術(shù)方案，增強術(shù)者手術(shù)操作技能得以改善。

綜上，機器人輔助腹腔鏡手術(shù)因其特有的優(yōu)勢可以完成復(fù)雜的手術(shù)，手術(shù)損傷小，恢復(fù)快，腹壁美觀，是巨大子宮切除伴隨復(fù)雜粘連手術(shù)的微創(chuàng)選擇之一。