鄒 茂，吳成斌，陳小丹，趙 勇,3,4,5，張 帆,3,4

1重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶，400016；2重慶市健康教育所，重慶，401120；3重慶醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)與社會發(fā)展研究中心，重慶，400016；4重慶醫(yī)科大學(xué)健康領(lǐng)域社會風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心，重慶，400016；5重慶醫(yī)科大學(xué)兒童營養(yǎng)與健康重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶，400016

健康促進(jìn)醫(yī)院(health promoting hospitals，HPH)是響應(yīng)《渥太華憲章》“調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)方向”提出的[1-2]，是以“疾病治療”為中心轉(zhuǎn)向以“預(yù)防保健”為中心的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)模式[3]。其內(nèi)涵是將健康促進(jìn)理念與策略融入醫(yī)院日常醫(yī)療服務(wù)工作中[4]，落實(shí)全生命周期健康服務(wù)的目標(biāo)，不僅要為患者提供更好的醫(yī)療環(huán)境和診療質(zhì)量，同時(shí)在院內(nèi)及社區(qū)開展健康教育與促進(jìn)服務(wù)，從而提升患者及家屬、社區(qū)居民的健康技能[5]。健康促進(jìn)醫(yī)院是推行健康促進(jìn)的場所，是健康細(xì)胞工程的重要組成部分，對提高醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬、社區(qū)居民健康素養(yǎng)水平具有重要現(xiàn)實(shí)意義?！丁笆濉比珖】荡龠M(jìn)與教育工作規(guī)劃》中明確提出，2020年每縣(區(qū))健康促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)比例要達(dá)到40%。

目前，我國健康促進(jìn)醫(yī)院的評估多采用國家制定的《健康促進(jìn)醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016版)》，建立量化、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化的健康促進(jìn)醫(yī)院效果評價(jià)指標(biāo)體系的研究較少[3，6-7]。考慮全國各地區(qū)發(fā)展水平不一，重慶市健康促進(jìn)醫(yī)院創(chuàng)建工作需要更有針對性的健康促進(jìn)醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)體系。本研究基于德爾菲(Delphi)專家咨詢法，試圖構(gòu)建一套科學(xué)合理且適用于重慶市的健康促進(jìn)醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)體系。

1 資料來源與方法

1.1 咨詢專家的遴選

選擇從事健康教育與健康促進(jìn)、公共衛(wèi)生、衛(wèi)生管理等相關(guān)工作領(lǐng)域，工作5年以上且具有中級及以上職稱的專家，包括衛(wèi)生決策者、專家學(xué)者和基層實(shí)踐者3類，分別來自衛(wèi)生行政部門、教學(xué)科研單位、疾病預(yù)防控制中心、健康教育所等公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

1.2 研究方法

1.2.1 指標(biāo)選取。廣泛查閱國內(nèi)外關(guān)于“健康促進(jìn)醫(yī)院”建設(shè)和評價(jià)研究文獻(xiàn)及政策文件等相關(guān)資料，根據(jù)WHO確定的健康促進(jìn)醫(yī)院概念及其5條核心標(biāo)準(zhǔn)，參考國內(nèi)相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)，如《健康促進(jìn)醫(yī)院考核標(biāo)準(zhǔn)(2016版)》《浙江省健康促進(jìn)醫(yī)院效果評價(jià)指標(biāo)》《重慶市健康促進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)試行(2014版)》等[6]，同時(shí)結(jié)合重慶市健康促進(jìn)醫(yī)院實(shí)際創(chuàng)建工作，提出初步構(gòu)建的三級健康促進(jìn)醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)體系(包含組織管理、健康環(huán)境、無煙環(huán)境、健康教育、建設(shè)效果等5個(gè)一級指標(biāo)、18個(gè)二級指標(biāo)及78個(gè)三級指標(biāo))。

1.2.2 德爾菲專家咨詢。通過電子郵件的方式向?qū)＜疫M(jìn)行兩輪咨詢。研究中要求專家對所有指標(biāo)的重要性、熟悉程度及判斷依據(jù)進(jìn)行評分，并設(shè)意見欄供專家對有待商榷的指標(biāo)提出修改意見或是否剔除的建議。

1.2.3 指標(biāo)的重要性分值。根據(jù)Likert量表賦值：1分(不重要)，2分(不太重要)，3分(一般重要)，4分(重要)，5分(很重要)。專家對健康促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)相關(guān)領(lǐng)域的熟悉程度(Cs)，分為非常熟悉、較熟悉、一般和不太熟悉，給予賦值為1.0、0.8、0.5和0.2[6]。專家判斷依據(jù)Ca給予不同賦值[8]。見表1。

表1 專家判斷依據(jù)及其影響程度賦值

1.2.4 指標(biāo)篩選。從專家積極性、權(quán)威性，意見的集中程度、離散程度、協(xié)調(diào)程度綜合考慮。指標(biāo)篩選參照[9]：當(dāng)滿分比≥50%、重要程度均值>4或變異系數(shù)CV≤0.25，予以保留；當(dāng)3≤均值<4，結(jié)合其他指標(biāo)判斷是否剔除；當(dāng)CV>0.25，結(jié)合滿分比和均值綜合判斷；當(dāng)有兩項(xiàng)及以上指標(biāo)專家意見分歧較大時(shí)，考慮剔除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2016 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，運(yùn)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和Kendall'sW檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

26名專家共計(jì)38人參與專家咨詢，兩輪專家咨詢收到回復(fù)的專家人數(shù)分別為15人、23人。專家年齡為31-56歲，平均為43.00±7.40歲；大部分專家從事健康教育與促進(jìn)工作年限在10-19年或30年以上，最長年限36年，最短7年，平均為20.62±8.93年。下列為兩輪專家基本情況。見表2。

表2 專家基本情況

2.2 專家積極性、權(quán)威系數(shù)及協(xié)調(diào)程度

專家積極性由問卷回收率表示，兩輪專家咨詢表回收率分別為83.3%、85.2%，均大于75%。專家權(quán)威程度是根據(jù)專家對問題的熟悉程度和判斷依據(jù)的算術(shù)均數(shù)決定的，兩輪的權(quán)威系數(shù)分別為0.80和0.75，均≥0.70，說明本次研究的專家意見具有較高可信度。兩輪咨詢，專家對三級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明咨詢結(jié)果可取。見表3。

表3 專家對各指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度

2.3 評價(jià)體系的確定

2.3.1 指標(biāo)初選結(jié)果。課題組通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)資料，并結(jié)合實(shí)際健康促進(jìn)醫(yī)院創(chuàng)建工作，初步擬定三級健康促進(jìn)醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)體系，包含5個(gè)一級指標(biāo)、18個(gè)二級指標(biāo)及78個(gè)三級指標(biāo)。

2.3.2 指標(biāo)篩選結(jié)果。經(jīng)過第一輪咨詢，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家開放性意見，對指標(biāo)進(jìn)行了以下修改。①刪除指標(biāo)：“綠化率”“自然/機(jī)械通風(fēng)”“空氣質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)”“空氣污染凈化系統(tǒng)”“采光”“無汞醫(yī)療器械”“醫(yī)療投訴渠道”“患者健康評估率”“患者轉(zhuǎn)診”“醫(yī)患糾紛率/患者投訴率”“控?zé)熤贫取奔捌湎氯壷笜?biāo)“控?zé)熆荚u獎(jiǎng)懲制度”“吸煙勸阻制度”。②合并指標(biāo)：“安全防護(hù)制度”與“員工健康促進(jìn)活動制度”合并為“員工健康促進(jìn)制度”；“健康教育專職人員培訓(xùn)”與“醫(yī)護(hù)人員定期培訓(xùn)”合并為“培訓(xùn)學(xué)習(xí)”。③新增指標(biāo)：增加二級指標(biāo)“成果總結(jié)”；增加三級指標(biāo)“健康促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)制度”“隱私保護(hù)”“患者健康教育工作流程”“健康教育檔案記錄”“出院后持續(xù)性服務(wù)”“社區(qū)健康教育工作流程”“案例撰寫”。通過以上調(diào)整，得出重慶市健康促進(jìn)醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)體系第二輪論證指標(biāo)，一級指標(biāo)5個(gè)，二級指標(biāo)18個(gè)，三級指標(biāo)71個(gè)。

經(jīng)過第二輪咨詢，各項(xiàng)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為4.17-4.87，標(biāo)準(zhǔn)差為0.34-0.89，變異系數(shù)為0.07-0.21，均滿足指標(biāo)保留標(biāo)準(zhǔn)，故無變動。最終確定健康促進(jìn)醫(yī)院效果評價(jià)指標(biāo)體系由5個(gè)一級指標(biāo)、18個(gè)二級指標(biāo)及71個(gè)三級指標(biāo)構(gòu)成。見表4、表5。

表4 一級、二級指標(biāo)咨詢結(jié)果

表5 三級指標(biāo)咨詢結(jié)果

表5(續(xù))

3 討論

3.1 上述指標(biāo)體系具有一定的可靠性

德爾菲法是通過匿名方式，咨詢、收集專家意見，對意見和價(jià)值進(jìn)行判斷的方法，是專家本人知識、經(jīng)驗(yàn)的反映，常用于多領(lǐng)域指標(biāo)評價(jià)體系構(gòu)建，包括公共衛(wèi)生領(lǐng)域[10-11]。專家的選擇是預(yù)測成敗的關(guān)鍵[12-13]，專家的工作領(lǐng)域?qū)挾群腿藬?shù)規(guī)模均會影響研究的可靠性。邀請擁有廣博知識、對研究主題有很深造詣的專家，會更容易收集到準(zhǔn)確且有價(jià)值的評估意見和判斷；但要物色很多合適的專家也很困難。因此，有研究表明，專家人數(shù)以15-50人為宜[6,14]。

本研究選擇專家人數(shù)符合德爾菲法要求，受邀專家來自健康教育與健康促進(jìn)、公共衛(wèi)生、衛(wèi)生管理等領(lǐng)域，均從事健康教育與健康促進(jìn)工作多年，具有豐富的工作經(jīng)驗(yàn)。兩輪專家咨詢回收率均>80%，同時(shí)有多名專家對初擬指標(biāo)體系提出了修改意見和建議，說明專家積極性較高。專家權(quán)威系數(shù)均≥0.70，表明函詢結(jié)果具有一定的可靠性[15-17]。兩輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但專家意見協(xié)調(diào)程度并不高，可能是因?yàn)閷＜夜ぷ鞅尘安煌瑏碜圆煌瑱C(jī)構(gòu)所致；第二輪協(xié)調(diào)系數(shù)低于第一輪協(xié)調(diào)系數(shù)，可能是由于兩輪專家人數(shù)不一致，第二輪多于第一輪。有研究指出，德爾菲法的可靠性的收益遞減點(diǎn)人數(shù)為13人，再增加人數(shù)，可靠性會降低[18]。因此，在指標(biāo)的選擇上，結(jié)合了專家的修改意見，從而保證體系的可靠性。

3.2 上述體系對于提高重慶市醫(yī)院服務(wù)能力和市民健康水平具有一定的意義

本研究考慮到我國各城市區(qū)域性經(jīng)濟(jì)文化差異、健康意識不一，統(tǒng)一的健康促進(jìn)醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)體系并不能完全適用于重慶市。根據(jù)WHO確定的健康促進(jìn)醫(yī)院概念及評估標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合重慶市健康促進(jìn)醫(yī)院創(chuàng)建工作實(shí)際，基于德爾菲法，構(gòu)建了一套科學(xué)合理、適用的由5個(gè)一級指標(biāo)、18個(gè)二級指標(biāo)及71個(gè)三級指標(biāo)組成的健康促進(jìn)醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)體系。其中，該指標(biāo)體系考慮到重慶市民的生活環(huán)境與高油、高鹽的飲食習(xí)慣對健康的影響，高血壓患病率較高[19]，根據(jù)《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》要求全面實(shí)施35歲以上人群首診測血壓，增設(shè)“大于35歲首診測血壓覆蓋率”；同時(shí)，為提升本地健康促進(jìn)醫(yī)院工作亮點(diǎn)總結(jié)，收集優(yōu)秀案例，增設(shè)“案例撰寫”作為成果總結(jié)的一部分。與王鳳英等構(gòu)建的健康促進(jìn)醫(yī)院效果評價(jià)指標(biāo)體系一樣[6]，該指標(biāo)體系不僅有過程性指標(biāo)，還有效果性指標(biāo)，便于理解、操作及客觀評價(jià)。與社區(qū)醫(yī)院健康促進(jìn)工作質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系[20]不同的是，該指標(biāo)體系針對的評價(jià)對象不局限于社區(qū)醫(yī)院。該指標(biāo)體系可為未來進(jìn)一步試用評價(jià)和健康促進(jìn)醫(yī)院創(chuàng)建工作提供參考。

3.3 后續(xù)工作與展望

本研究是對重慶市的健康促進(jìn)醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)體系的初步探索，尚未確定指標(biāo)權(quán)重，離指導(dǎo)具體的健康促進(jìn)醫(yī)院創(chuàng)建工作還有一定距離。在后續(xù)研究工作中，將進(jìn)一步運(yùn)用實(shí)證研究數(shù)據(jù)對指標(biāo)體系進(jìn)行驗(yàn)證，確定各指標(biāo)權(quán)重，選取可操作性指標(biāo)，對指標(biāo)體系進(jìn)行修訂與完善。