蔡雪晨，張 強(qiáng)，王雪瑩

上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院，上海，201620

醫(yī)療衛(wèi)生資源是開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)，其配置的有效性及合理狀態(tài)，直接關(guān)系我國衛(wèi)生水平，切實(shí)影響居民對衛(wèi)生服務(wù)的利用體驗(yàn)和滿意程度。自從2009年我國新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來，上海市衛(wèi)生投入力度持續(xù)加大，衛(wèi)生總費(fèi)用相比2009年增加68.54%，目前已經(jīng)超過2087.09億元。然而，就我國實(shí)際情況來看，單單冀望于政府增加投入并不現(xiàn)實(shí)。因此，以優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置為切入點(diǎn)，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率, 通過投入有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源獲得最大的產(chǎn)出，才是當(dāng)務(wù)之急[1]。目前學(xué)術(shù)界的相關(guān)研究很多，但仍然存在不足：第一，全國性的研究居多，且評價(jià)方法尚不統(tǒng)一；第二，地區(qū)性研究多以靜態(tài)分析為主，少數(shù)動(dòng)態(tài)分析也僅進(jìn)行近5年研究，時(shí)間跨度小，不能全面反映變動(dòng)情況；第三，研究結(jié)論具有相似性，也未探究效率低下的原因。此外，對配置無效的原因進(jìn)行分析時(shí)，存在徑向改進(jìn)的前沿面為弱有效前沿，不存在徑向改進(jìn)的前沿面為強(qiáng)有效前沿，也就是說，徑向值改進(jìn)后可能仍然是弱有效，還存在松弛問題，只有完成松弛改進(jìn)，才是強(qiáng)有效，而多數(shù)學(xué)者忽視了徑向值，單純考慮松弛值，導(dǎo)致研究結(jié)果不夠精準(zhǔn)[2]?；诖耍狙芯坎捎靡援a(chǎn)出為導(dǎo)向的DEA-BCC模型分析新醫(yī)改前后(2003-2018年)上海市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率，為上海衛(wèi)生資源存量、增量調(diào)整提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2003-2018年《上海統(tǒng)計(jì)年鑒》和上海市各區(qū)統(tǒng)計(jì)年鑒，選取上海市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.2 研究方法

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法(data envelopment analysis, DEA)應(yīng)用數(shù)學(xué)規(guī)劃模型計(jì)算比較決策單元之間的相對效率[3]，適用于多個(gè)輸出-多個(gè)輸入的分析，能夠找出最優(yōu)的投入-產(chǎn)出方案。馬占新從理論上證明了在生產(chǎn)系統(tǒng)技術(shù)進(jìn)步不可逆的前提下，可以采用DEA模型對時(shí)間序列數(shù)據(jù)進(jìn)行分析[4]。因此，根據(jù)上海市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的特點(diǎn)，在投入有限的現(xiàn)實(shí)下，本研究采用以產(chǎn)出為導(dǎo)向的DEA-BCC模型進(jìn)行研究。BCC模型可以計(jì)算資源配置的理想值，假設(shè)規(guī)模報(bào)酬可變，將綜合效率(TE)分解為純技術(shù)效率(PTE)和規(guī)模效率(SE)，綜合效率=純技術(shù)效率×規(guī)模效率[5]。當(dāng)PTE=1且SE=1或SE<1時(shí)，DEA有效或弱有效;當(dāng)PTE<1時(shí)，非DEA有效。

1.3 指標(biāo)選取

合理選取投入、產(chǎn)出指標(biāo)是DEA模型的關(guān)鍵，DEA模型的樣本容量必須大于投入和產(chǎn)出指標(biāo)個(gè)數(shù)之和的兩倍[6]。參考相關(guān)研究資料及文獻(xiàn)，基于數(shù)據(jù)的科學(xué)性、代表性、可獲得性，針對上海市衛(wèi)生資源配置具體情況，綜合考慮，確定了2個(gè)一級指標(biāo)和7個(gè)二級指標(biāo)，具體包括3個(gè)投入指標(biāo)和4個(gè)產(chǎn)出指標(biāo)。見表1。

表1 上海市醫(yī)療衛(wèi)生資源投入和產(chǎn)出相關(guān)指標(biāo)

2 結(jié)果

2.1 上海市醫(yī)療衛(wèi)生資源投入與產(chǎn)出基本情況

從表2可以看出，上海市在投入和產(chǎn)出上總體均呈現(xiàn)小幅度上升的態(tài)勢。在投入方面，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從2319個(gè)增至5298個(gè)，衛(wèi)生技術(shù)人員從10.22萬人增至20.65萬人，床位數(shù)從8.44萬張?jiān)鲋?4.72萬張，投入指標(biāo)的平均環(huán)比增長率分別為0.06%、0.05%、0.04%。在產(chǎn)出方面，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)從12.55次增至31.10次，病床使用率從88.78%增至93.58%，診療人次從8962.24萬人次增至27637.78萬人次，入院人數(shù)從133.60萬人增至447.52萬人，產(chǎn)出指標(biāo)的平均環(huán)比增長率分別為0.07%、0.01%、0.11%、0.19%。

表2 2003-2018年上海市醫(yī)療衛(wèi)生資源投入和產(chǎn)出基本情況

2.2 上海市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置DEA效率分析

如表3所示，在16個(gè)被評價(jià)的單元中，2003-2010年、2012年、2014-2018年的綜合效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率均為1，且松弛變量均為0。也就是說，這14年均為DEA相對有效，投入和產(chǎn)出比例一致，DEA有效年份占比87.50%，特別是近5年均為DEA有效，一定程度上表明上海醫(yī)療資源的配置水平較好。此外，這14年的規(guī)模報(bào)酬均為不變，表明這14年投入的資源已被充分使用，處于最佳產(chǎn)出值。而2011年、2013年均為非DEA有效，說明當(dāng)年的投入和產(chǎn)出并不是最佳的組合狀態(tài)，并未充分利用到投入的資源。其中，2011年的規(guī)模報(bào)酬表現(xiàn)為遞減，說明產(chǎn)出的增長速度小于投入的增長速度。上海市整體效率呈現(xiàn)“有效-非有效-有效”的態(tài)勢，呈V字形上升態(tài)勢，說明上海市衛(wèi)生資源配置工作已取得一定成效，但仍需進(jìn)一步探索合理的配置機(jī)制。

表3 2003-2018年上海市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效益值和松弛值

2.3 新醫(yī)改后上海市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置投影分析

在DEA效率分析中，當(dāng)決策單元為無效時(shí)，一定存在投入過?；蛘弋a(chǎn)出不足的問題[7]。因此，本研究使用了投影分析，不僅可以得到資源配置的目標(biāo)值，還可以得到需要進(jìn)行調(diào)整的徑向值和松弛值，從投入和產(chǎn)出兩方面分析非DEA有效的原因。從表4可以看出，上海市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入過剩和診療人次產(chǎn)出不足是引發(fā)其非DEA有效的關(guān)鍵所在。與此同時(shí)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位投入也存在過剩問題，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病床使用率、入院人數(shù)的產(chǎn)出沒有到達(dá)預(yù)期值。從投入指標(biāo)分析，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和床位數(shù)2個(gè)指標(biāo)均存在過量，但遠(yuǎn)小于產(chǎn)出指標(biāo)不足的頻率，可以看出，近年來對投入的調(diào)控已經(jīng)取得一定的成效，而更加需要提升衛(wèi)生資源的產(chǎn)出水平，提高產(chǎn)出率。

表4 非DEA 有效年份的醫(yī)療衛(wèi)生資源投入-產(chǎn)出實(shí)際值和目標(biāo)值

3 討論

3.1 上海市存在政府穩(wěn)步投入和產(chǎn)出波動(dòng)大的矛盾

上海市作為我國醫(yī)療衛(wèi)生的“先行者”，在我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中發(fā)揮重要示范作用，自2009年《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布以來，上海市政府積極響應(yīng)中央政策，2003-2018年上海市衛(wèi)生資源投入總體呈現(xiàn)小幅度上升的態(tài)勢，持續(xù)加大衛(wèi)生投入力度。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，上海市2017年衛(wèi)生總費(fèi)用相比2009年增加68.54%，投入指標(biāo)的平均環(huán)比增長率分別為0.06%、0.05%、0.04%。在穩(wěn)步投入的同時(shí)，2018年全國病床周轉(zhuǎn)次數(shù)31.90次、病床使用率78.80%，同年，上海市病床周轉(zhuǎn)次數(shù)31.1次、病床使用率93.58%，通過比較可以看出，新醫(yī)改后上海市整體效率提高且稍高于全國水平。然而，相比投入的穩(wěn)步增長，產(chǎn)出的波動(dòng)較大。產(chǎn)出指標(biāo)的平均環(huán)比增長率分別為0.07%、0.01%、0.11%、0.19%，這從側(cè)面說明上海市存在政府穩(wěn)步投入和產(chǎn)出波動(dòng)大的矛盾?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)的通知》提出優(yōu)化衛(wèi)生資源的投入和產(chǎn)出將成為我國構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重點(diǎn)。可以看出，上海市目前在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置上“重投入、輕產(chǎn)出”的現(xiàn)象與國家政策目標(biāo)還存在一定差距。Piesse、Li和李芙蓉的研究發(fā)現(xiàn)[8-10]，“重投入、輕產(chǎn)出”的資源配置現(xiàn)象已成為我國各地區(qū)的普遍問題，本研究結(jié)果與之一致。因此，政府在進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生資源配置時(shí)，應(yīng)摒棄以往“重投入、輕產(chǎn)出”的思想，在不斷加大投入的同時(shí)，應(yīng)注重將投入轉(zhuǎn)化為產(chǎn)出的能力。

3.2 上海市衛(wèi)生資源投入過剩和產(chǎn)出不足并存

從表3、表4可以發(fā)現(xiàn)，2011年、2013年均為非DEA有效，松弛變量不為0，投入及產(chǎn)出指標(biāo)均存在松馳值，說明當(dāng)年的投入和產(chǎn)出并不是最佳的組合狀態(tài)。在投入指標(biāo)方面，2011年衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目標(biāo)值3312個(gè)，而實(shí)際值3358個(gè)；床位數(shù)目標(biāo)值10.61萬張，而實(shí)際值10.71萬張；2013年衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目標(biāo)值4516個(gè)，而實(shí)際值4929個(gè)；床位數(shù)目標(biāo)值11.42萬張，而實(shí)際值11.43萬張。實(shí)際值均大于目標(biāo)值，說明存在投入過剩問題。在產(chǎn)出指標(biāo)方面，2011年病床使用率目標(biāo)值96.18%，而實(shí)際值94.68%；診療人次目標(biāo)值20525.85萬人次，而實(shí)際值20205.30萬人次；入院人數(shù)目標(biāo)值282.39萬人，而實(shí)際值268.28萬人；2013年病床使用率目標(biāo)值95.46%，而實(shí)際值93.75%；診療人次目標(biāo)值24504.75萬人次，而實(shí)際值24093.28萬人次；入院人數(shù)目標(biāo)值329.00萬人，而實(shí)際值314.66萬人。實(shí)際值均小于目標(biāo)值，說明存在產(chǎn)出不足問題。本研究發(fā)現(xiàn)，新醫(yī)改后上?！案咄度?、低產(chǎn)出”的現(xiàn)象仍然存在，這與錢芳和張濤等研究結(jié)果一致[11-12]。一方面，衛(wèi)生資源在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和床位投入上出現(xiàn)冗余，資源投入的增速大于產(chǎn)出的增速，建議合理控制資源投入數(shù)量，避免盲目擴(kuò)張；另一方面，產(chǎn)出指標(biāo)的產(chǎn)出量未達(dá)到理想值，當(dāng)前政府財(cái)政投入有限，必須通過提升產(chǎn)出水平以實(shí)現(xiàn)最佳效益。因此，單純依靠增加投入并不能實(shí)現(xiàn)產(chǎn)出有效增加，建議針對具體指標(biāo)適當(dāng)控制或擴(kuò)大資源規(guī)模，從頂層設(shè)計(jì)上完善衛(wèi)生規(guī)劃，做到系統(tǒng)集成、整體實(shí)施、協(xié)同高效。

3.3 增加產(chǎn)出是提高效率的關(guān)鍵，提高技術(shù)效率是增加產(chǎn)出的有效途徑

根據(jù)投影分析可以發(fā)現(xiàn)，非DEA有效的年份中投入指標(biāo)和產(chǎn)出指標(biāo)均存在徑向值和松弛值，且產(chǎn)出指標(biāo)的徑向值和松弛值較大，說明衛(wèi)生資源產(chǎn)出不足對效率的制約遠(yuǎn)大于投入過剩對效率的制約。本研究發(fā)現(xiàn)，增加產(chǎn)出才是提高效率的關(guān)鍵，這與Banker和Simar的研究結(jié)果一致[13-14]。本研究還發(fā)現(xiàn)，非DEA有效中的資源配置的純技術(shù)效率小于規(guī)模效率，更大程度上導(dǎo)致了綜合效率降低，說明技術(shù)進(jìn)步是提高效率的決定性力量。分析原因可能有以下幾個(gè)方面。一是近年來，上海市受新醫(yī)改推行的影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備配置等方面得到一定改善，但缺少高質(zhì)量的人才隊(duì)伍，僅依靠改善經(jīng)營管理模式、擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)模、擴(kuò)張床位數(shù)、增加醫(yī)療設(shè)備投資等，并不能全面提升資源配資效率。二是缺乏先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和藥品研發(fā)技術(shù)，未來，技術(shù)進(jìn)步已是大勢所趨，在新技術(shù)的應(yīng)用、新藥的研發(fā)等因素的促進(jìn)下，診療技術(shù)水平才能不斷提升。因此，要全面提升上海市的資源配置效率，就要注重優(yōu)秀人才的引進(jìn)與培養(yǎng)，加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)，同時(shí)，建議注重技術(shù)效率的提升，在管理方式上應(yīng)從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，著力提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的創(chuàng)新能力，提高基本醫(yī)療水平，從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益。