江錦紅 林黎明 方炳木

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 麗水市人民醫(yī)院 1 血液科 2 放射科，浙江省麗水市 323000

骨髓增生異常綜合征(Myelodysplastic syndromes，MDS)是一組起源于造血干細(xì)胞的高度異質(zhì)性的惡性克隆性疾病[1]。MDS好發(fā)于老年人，臨床主要表現(xiàn)為乏力、納差、出血，繼發(fā)感染等。感染是導(dǎo)致低中危組MDS患者死亡的最主要原因[2]。而流行病學(xué)顯示肝膿腫發(fā)病率及死亡率呈上升趨勢[3]，尤其是免疫缺陷者死亡率增高[4]。有關(guān)MDS并發(fā)肝膿腫的報(bào)道很少，筆者觀察了2例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 病例1 患者男性，68歲，因“頭暈、乏力1年余，再發(fā)1周”于2021年7月7日入院。

既往史：頭暈、乏力1年余，多次血常規(guī)提示大細(xì)胞性中度貧血；基本造血原料不缺，肝腎甲狀腺功能、自身免疫抗體、血清促紅素均正常；骨髓形態(tài)、病理、流式表型及基因突變支持MDS改變。診斷“MDS”，口服環(huán)孢素?zé)o效。

現(xiàn)病史：患者近1周感乏力明顯，食欲差，無畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無腹痛、腹脹，無其他不適癥狀。入院查體：神志清，精神軟，體溫37.7℃，貧血貌，皮膚、黏膜、心肺腹體檢未發(fā)現(xiàn)異常體征，雙下肢浮腫+。血常規(guī)：白細(xì)胞7.1×109/L，中性粒細(xì)胞占比82.1%，紅細(xì)胞2.31×1012/L，血紅蛋白78g/L，血小板正常；血清C反應(yīng)蛋白51.3mg/L；肝功能：白蛋白31g/L，球蛋白22g/L，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素正常，AKP 138U/L，GGT 74U/L，腎功能、乙肝三系定性、血凝分析均正常；血培養(yǎng)：肺炎克雷伯桿菌生長；腹部B超無異常；上腹部CT平掃(見圖1)：肝腫大，肝臟Ⅳ、Ⅵ段片狀稍低密度區(qū)，邊緣模糊,動(dòng)脈期膿腫呈蜂窩狀強(qiáng)化，周圍見大片狀異常灌注代表炎癥充血,靜脈期中央無強(qiáng)化區(qū)為膿腔液化區(qū)域，病灶范圍縮小區(qū)域代表膿腫周圍水腫帶對(duì)比劑填充進(jìn)入，肝門淋巴結(jié)不大，膽囊、膽管、脾臟、胰腺未見異常；胸部CT平掃正常。診斷“MDS伴多系血細(xì)胞發(fā)育異常(IPSS 0.5分，中危-Ⅰ)并發(fā)細(xì)菌性肝膿腫”。予頭孢哌酮舒巴坦注射液2g靜滴，1次/8h，及B超下肝膿腫穿刺抽出黃色液體少量，膿腔生理鹽水加慶大霉素沖洗。治療2周后癥狀改善，體溫正常。膿液培養(yǎng)：肺炎克雷伯桿菌生長?？垢腥局委煿?周。

圖1 上腹部CT平

1.2 病例2 患者女性，61歲，因“乏力10個(gè)月，納差10d”于2019年7月31日入院。

既往史：乏力10個(gè)月，多次血常規(guī)提示白細(xì)胞減少，重度大細(xì)胞性貧血，血小板計(jì)數(shù)基本正常：基本造血原料、肝腎甲狀腺功能均正常；自身免疫抗體均陰性；骨髓形態(tài)、病理、流式表型及基因突變支持MDS改變。診斷“MDS”，輸血治療。近半年地西他濱治療2個(gè)療程，末次治療后出現(xiàn)腹脹、腹瀉，發(fā)熱，血培養(yǎng)陰性，腹部B超無異常，予哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染治療10d后好轉(zhuǎn)，2周后停用，仍胃納差、全身無力，無其他不適癥狀。

現(xiàn)病史：本次入院復(fù)查血常規(guī)(1.2～2.5)×109/L，中性粒細(xì)胞占比(67.5～84.0)%，紅細(xì)胞(2.16～2.3)×1012/L，血紅蛋白63～69g/L，血小板(10～15)×109/L；血CRP 109.5mg/L；肝功能：白蛋白26.6g/L，球蛋白25.7g/L，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、AKP、GGT、乙肝三系定性、血凝分析、腎功能均正常。胸部CT平掃：兩肺小結(jié)節(jié)，心臟增大；上腹部CT平掃(見圖2)：肝Ⅵ段混雜密度區(qū)，中央低密度區(qū)為膿腔液體，膿強(qiáng)周圍環(huán)形稍高密度帶為膿腫壁，膿腫壁外周低密度區(qū)為周圍水腫帶，動(dòng)脈期膿腔液化區(qū)無強(qiáng)化，膿腫壁環(huán)形強(qiáng)化，膿腫壁外周水腫帶輕度強(qiáng)化構(gòu)成“雙環(huán)征”；血培養(yǎng)：肺炎克雷伯桿菌生長。診斷“MDS伴多系血細(xì)胞發(fā)育異常(IPSS 0.5分，中危-Ⅰ)并發(fā)細(xì)菌性肝膿腫”。予頭孢哌酮舒巴坦注射液2g靜滴，1次/8h，3周后癥狀好轉(zhuǎn)。6周后復(fù)查B超肝膿腫明顯縮小，改口服頭孢西丁片口服2周。未行膿腫穿刺引流。

圖2 上腹部CT平掃

2 討論

眾多文獻(xiàn)報(bào)道，感染是導(dǎo)致低中危MDS患者死亡的最常見因素，其原因主要與MDS疾病性質(zhì)、治療手段、高齡等因素相關(guān)[5]。肝膿腫是一種嚴(yán)重感染性疾病，如不能及時(shí)診治死亡率很高,免疫缺陷者并發(fā)肝膿腫的風(fēng)險(xiǎn)更大。董葉子等[6]回顧性了北京市海淀醫(yī)院96例細(xì)菌性肝膿腫患者，其中35例患者治療后癥狀加重或者死亡。筆者整理了2例老年MDS并發(fā)肝膿腫患者的臨床資料進(jìn)行分享。

老年MDS并發(fā)肝膿腫缺乏典型臨床特征。肝膿腫發(fā)病無年齡限制，臨床上以成人及老年人多見[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]，細(xì)菌性肝膿腫患者多存在糖尿病或膽道疾病或既往有肝膽手術(shù)史三大常見因素，只有少數(shù)患者存在腫瘤或者HIV感染。臨床癥狀以畏寒、高熱、背痛或胸痛或腹痛最為常見，少部分患者表現(xiàn)為乏力、食欲下降，體征以右上腹壓痛、肝區(qū)叩擊痛為主要表現(xiàn)。也有文獻(xiàn)報(bào)道，免疫缺陷患者肝膿腫的臨床表現(xiàn)缺乏特異性[6]。筆者觀察的2例患者均是老年人，雖然均沒有誘發(fā)肝膿腫的常見基礎(chǔ)疾病，但均明確存在MDS基礎(chǔ)疾病，而且均在接受各種免疫抑制治療，包括環(huán)孢素A膠囊、地西他濱注射液。臨床只表現(xiàn)為乏力、胃納減少，無其他自覺不適癥狀，其中1例低熱37.7℃，另1例測體溫一直正常，也未查到腹部陽性體征。筆者認(rèn)為，2例肝膿腫患者的臨床表現(xiàn)之所以非常不典型與多個(gè)因素相關(guān)，包括老年人自身反應(yīng)能力減退、MDS疾病導(dǎo)致的免疫缺陷、MDS的免疫抑制治療手段。而乏力是MDS的典型癥狀之一，進(jìn)一步掩蓋了肝膿腫的不典型表現(xiàn)。

MDS并發(fā)肝膿腫的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)改變。通常情況下，絕大多數(shù)肝膿腫患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增高[7,9]，部分患者CRP、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高，部分患者白蛋白、血紅蛋白減少。膿液培養(yǎng)病原體陽性檢出率明顯高于血培養(yǎng)，以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、屎腸球菌最為常見。多普勒超聲、計(jì)算機(jī)斷層成像、磁共振成像檢查陽性率都高達(dá)95%以上[8]，膿腫以肝右葉多見，肝左葉或者同時(shí)累及左、右葉，單發(fā)或多發(fā)病灶，部分膿腫累及膈下、胸腔、肺部、泌尿系、眼部，甚至少部分累及顱內(nèi)。本文的2例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)均不高，甚至明顯低下，其他實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目、影像學(xué)結(jié)果無顯著性差異。提示MDS患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可能不宜作為肝膿腫感染的觀察指標(biāo)。

MDS并發(fā)肝膿腫的治療反應(yīng)情況。細(xì)菌性肝膿腫的常規(guī)治療策略多主張?jiān)谶x擇敏感的靜脈抗生素治療的基礎(chǔ)之上，再根據(jù)膿腫大小、部位、數(shù)量決定是否聯(lián)合局部處理，包括膿腫穿刺抽除、膿腫引流、膿腫切除不同方案。療程在2～3周后序貫口服抗生素維持治療1～2周，大部分患者好轉(zhuǎn)。筆者觀察的2例MDS并發(fā)肝膿腫患者，均選擇頭孢哌酮舒巴坦鈉單藥靜脈應(yīng)用，例1未停用環(huán)孢素A，但聯(lián)合局部膿液穿刺去除及局部沖洗處理，例2終止去甲基化治療，持續(xù)應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子，血小板極低沒有聯(lián)合局部處理。2例患者均順利好轉(zhuǎn)。例2的抗感染療程較例1延長3周，可能與其持續(xù)白細(xì)胞低下及缺乏局部處理有關(guān)。

老年中危MDS患者在疾病治療過程中可能容易并發(fā)肝膿腫，但缺乏特異性臨床表現(xiàn)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)改變，CRP增高及影像學(xué)改變有助于及時(shí)診斷，常規(guī)抗感染治療或聯(lián)合局部膿腫處理效果顯著，療程長短有所差異。