張 麗

河南省商丘市婦幼保健院兒科 476000

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)主要是因肺表面活性物質(zhì)(PS)缺乏，使肺泡發(fā)生進(jìn)行性萎陷，從而引起呼吸功能障礙，又名“新生兒肺透明膜病”[1]。本病多見于早產(chǎn)兒，主要臨床表現(xiàn)為出生后4～12h出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呼氣性呻吟、發(fā)紺，甚至呼吸衰竭，致死率較高，嚴(yán)重威脅患兒生命。目前，臨床治療NRDS首選方案為補(bǔ)充PS，且提倡盡早進(jìn)行無創(chuàng)呼吸支持療法，氣管插管—肺表面活性物質(zhì)—拔管(INSURE)屬于新型無創(chuàng)通氣技術(shù)，隨著其在臨床廣泛應(yīng)用，NRDS救治成功率逐漸升高[2]。但大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，INSURE技術(shù)在治療過程中采取正壓通氣、氣管插管等操作均較易引起氣道及未成熟肺組織損傷，且該技術(shù)失敗后需進(jìn)行機(jī)械通氣，可能會極大地增加支氣管肺不良發(fā)育(BPD)發(fā)生率，影響預(yù)后。近年來，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室不斷尋找更為溫和的呼吸管理模式，以改善患兒預(yù)后。有關(guān)研究表明，經(jīng)胃管微創(chuàng)注入肺表面活性物質(zhì)(LISA)技術(shù)可有效降低常規(guī)給藥方式導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患兒救治成功率，但該技術(shù)能否達(dá)到理想療效，存在一定爭論。鑒于此，本文比較LISA技術(shù)與INSURE技術(shù)治療NRDS臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月—2020年1月我院收治的56例NRDS患兒，依據(jù)治療方式將其分為LISA組(n=25)和INSURE組(n=31)，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組PS用藥指征：出生4～12h內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫(且進(jìn)行性加重)、呻吟、呼吸急促(呼吸頻率>60次/min)、青紫、吸氣性三凹征等典型表現(xiàn)，并結(jié)合胸片判斷是否應(yīng)用PS進(jìn)行治療。當(dāng)心率(HR)<100次/min或SpO2<85%時(shí)，停止操作。INSURE組：行氣管插管，導(dǎo)管固定后將PS(固爾蘇，生產(chǎn)廠家：Chiesi Farmaceutici S.p.A 批準(zhǔn)文號：H20030598)一次性注入，給藥量為100～200mg/kg，隨后人工正壓通氣5min，拔管后繼續(xù)經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)進(jìn)行輔助通氣。LISA組：全過程均行NCPAP，使用5ml注射器抽取PS，且預(yù)留2ml空氣。采用6F胃管(體重<1.5kg)或8F胃管(體重≥1.5kg)，于前端標(biāo)記預(yù)期插管深度(體重<1kg，插入1.5cm；1kg≤體重<1.5kg，插入2cm；體重≥1.5kg，插入2.5cm)，在直視喉鏡下將胃管插至預(yù)期深度后，固定胃管，連接注射器，分2次注入PS，每次注入時(shí)間維持在20s左右。給藥完成后，拔除胃管并繼續(xù)行NCPAP。治療失敗的機(jī)械通氣指征：(1)當(dāng)FiO2≥60%時(shí)，仍不能維持SpO2≥88%；(2)發(fā)生難以糾正的代謝性酸中毒(pH<7.2)或呼吸性酸中毒(PCO2>65mmHg，1mmHg=0.133kPa)；(3)頻繁出現(xiàn)呼吸暫停：24h內(nèi)發(fā)生>6次，或復(fù)蘇囊正壓通氣>2次。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄給藥過程中SpO2下降(<85%)、心動過緩(HR<100次/min)、再次使用PS率及72h內(nèi)機(jī)械通氣率。(2)比較兩組治療中動脈導(dǎo)管未閉(PDA)、BPD、顱內(nèi)出血(ICH)、壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療中相關(guān)指標(biāo)變化比較 兩組再次使用PS占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，LISA組SpO2下降占比、心動過緩占比及72h內(nèi)機(jī)械通氣占比均低于INSURE組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療過程中相關(guān)指標(biāo)變化比較[n(%)]

2.2 兩組死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組肺部感染、PDA、ICH、NEC等并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，LISA組BPD發(fā)生率低于INSURE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

NRDS好發(fā)于早產(chǎn)兒，因早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞不能分泌足夠PS所致，通常表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，且胎齡越小，發(fā)生NRDS風(fēng)險(xiǎn)越高。正常機(jī)體需要PS降低肺泡表面張力，進(jìn)而降低氣道彈性阻力，增加肺組織順應(yīng)性，而NRDS患兒PS不足，導(dǎo)致肺泡塌陷，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重威脅其生命健康。故PS是治療NRDS最重要手段，適當(dāng)補(bǔ)充PS后，可明顯降低肺泡表面張力，增加順應(yīng)性，在改善患兒呼吸困難、發(fā)紺等癥狀的同時(shí)，還可降低氣胸、肺部疾病發(fā)生率及死亡率。但PS給藥方式和時(shí)間仍在不斷探究中，CPAP廣泛應(yīng)用于臨床，支持患兒初始呼吸，可減少機(jī)械通氣和PS再次使用率，降低BPD發(fā)生率，但CPAP可增加氣胸風(fēng)險(xiǎn)。

INSURE技術(shù)綜合了PS與CPAP治療優(yōu)點(diǎn)，是治療NRDS新型無創(chuàng)通氣技術(shù)，能有效減少機(jī)械通氣需要，降低PS再次使用率及肺部感染、BPD、PDA等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，救治成功率較高。但該技術(shù)也存在一些不足之處，即仍需要進(jìn)行氣管插管給藥，且還需給予一定正壓通氣，可損傷氣道及未成熟肺組織，增加BPD風(fēng)險(xiǎn)，且可誘發(fā)疼痛應(yīng)激，增加ICH及腦室周圍白質(zhì)軟化風(fēng)險(xiǎn)[3]。故歐洲NRD防治指南中提出，無創(chuàng)通氣方案中最佳給藥方式還需不斷深入研究，進(jìn)一步減少因技術(shù)方面問題導(dǎo)致的不良反應(yīng)，提升救治率。LISA技術(shù)是近年來最熱門的方案，主要在自主呼吸基礎(chǔ)上通過細(xì)管注入PS，一定程度降低氣管插管損傷及機(jī)械通氣率；且該技術(shù)不使用鎮(zhèn)靜藥、阿托品，并在自主呼吸下給藥，促使PS均勻分布于肺泡上，從而更好地改善肺順應(yīng)性[4]。Varvoutis等[5]研究表明，采用細(xì)柔性導(dǎo)管能明顯降低機(jī)械通氣率。張佩等[6]研究表明，LISA技術(shù)可降低NRDS患兒死亡率。上述研究均表明LISA技術(shù)可用于治療NRDS，且效果良好。

本文結(jié)果顯示，兩組再次使用PS占比、死亡率及肺部感染、PDA、ICH、NEC等并發(fā)癥發(fā)生率和比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LISA組SpO2下降占比、心動過緩占比、72h內(nèi)機(jī)械通氣占比及BPD發(fā)生率均低于INSURE組(P<0.05)。表明與INSURE技術(shù)相比，LISA技術(shù)可有效減少機(jī)械通氣率，降低BPD發(fā)生率，可預(yù)防給藥過程中發(fā)生SpO2下降、心動過緩，安全性較高。盧維城等[7]研究表明，LISA技術(shù)可降低用藥過程中不良反應(yīng)發(fā)生率，救治成功率高，降低BPD發(fā)生率，與本研究相吻合。LISA技術(shù)是在無創(chuàng)呼吸支持下自發(fā)呼吸時(shí)，將PS經(jīng)細(xì)導(dǎo)管緩慢注入氣管，可有效避免因正壓通氣、氣管插管及機(jī)械通氣對機(jī)體的損傷，進(jìn)而降低不良事件發(fā)生率。

綜上所述，與INSURE技術(shù)相比，LISA技術(shù)治療新生兒呼吸窘迫綜合征是一種更為安全的給藥方法，可有效降低機(jī)械通氣率及BPD發(fā)生率，利于預(yù)后。