王春榮 官 艷

四川省宣漢縣人民醫(yī)院肝膽外科 636150

原發(fā)性肝癌是常見惡性腫瘤，若不及時治療，將威脅患者生命[1]。肝癌常行手術(shù)治療，以往多行開腹肝切除術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復慢及并發(fā)癥多，致預后欠佳。隨著醫(yī)學進步，腹腔鏡被應用在各種疾病治療中，尤其是肝膽外科。有研究[2]將腹腔鏡肝切除術(shù)應用在肝癌治療中，已取得理想療效。但患者行腹腔鏡肝切除術(shù)，可能致其圍術(shù)期肝功能、血糖、免疫功能發(fā)生變化，甚至出現(xiàn)異常，需引起重視。基于此，本文探討肝癌患者接受腹腔鏡肝切除術(shù)圍術(shù)期肝功能、血糖及免疫功能動態(tài)變化特征，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2019年7月—2021年1月經(jīng)病理診斷為肝癌并接受手術(shù)治療的患者62例，其中男34例，女28例；年齡35～69歲，平均年齡(51.32±3.64)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級24例，Ⅱ級38例；肝功能Child-pugh分級A級30例，B級32例。按術(shù)式不同將患者分為對照組與研究組，各31例。兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①經(jīng)臨床相關(guān)檢查符合2019年版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[3]；②患者簽署知情同意書；③符合兩種手術(shù)治療指征[4]；④獲醫(yī)院倫理委員會批準；⑤全身狀況良好，耐受手術(shù)。(2)排除標準：①肝內(nèi)及其他遠處轉(zhuǎn)移；②伴嚴重心腦血管疾病；③多部位原發(fā)腫瘤；④繼發(fā)性肝癌；⑤中途退出或死亡；⑥臨床資料不完整；⑦ ASAⅢ～Ⅳ級；⑧姑息治療；⑨聯(lián)合其他手術(shù)或急診手術(shù)。

1.3 方法 研究組行腹腔鏡肝切除術(shù)。患者取平臥分腿位，按病灶位置適當抬高床頭且手術(shù)床據(jù)肝癌部位向左或右傾斜。用5孔法，戳孔以肚臍為中心成扇形分布于腹壁，各孔間隔8cm以上。行氣管內(nèi)插管靜脈吸入復合麻醉，術(shù)前行胃腸減壓及留置導尿。氣腹壓力設定在12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。左肝手術(shù)時術(shù)者站于患者右側(cè)，第1助手站于患者左側(cè)，右肝手術(shù)時術(shù)者及第1助手位置互換，扶鏡手站于患者兩腿之間。Pringle法預置腹腔鏡肝門阻斷裝置，探查肝臟后，超聲刀離斷肝圓韌帶游離段，向頭側(cè)牽拉肝圓韌帶游離段，電刀向下以肝圓韌帶裂為導向切開肝圓韌帶裂隙以擴大肝圓韌帶裂至肝圓韌帶與門靜脈左支終末端匯合處后繼續(xù)向右稍游離即可顯露門靜脈左支；于門靜脈左支上方分離解剖即可顯露左肝管橫部；在肝圓韌帶裂底部的左側(cè)打開腹膜鞘顯露左肝動脈，經(jīng)以上操作后即可完成左側(cè)門管三聯(lián)體的鞘內(nèi)解剖，分別予以結(jié)扎離斷，此時即可見左半肝缺血線，電刀沿缺血線標記預切線，超聲刀配合電刀游離預切除肝臟周圍韌帶，采用控制性低中心靜脈壓技術(shù)，維持中心靜脈壓在3～5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，使肝內(nèi)小血管塌陷。以缺血線或預切線為標志，使用腹腔鏡肝門阻斷裝置間斷阻斷第一肝門，用超聲刀離斷肝實質(zhì)，>10mm肝內(nèi)管道予腔鏡型內(nèi)鏡下切割吻合器夾閉離斷，≥2mm管道予生物夾、鈦夾、合成夾夾閉后離斷，<2mm肝內(nèi)管道采用超聲刀階梯凝閉后離斷。肝靜脈上篩孔出血用適量植物止血材料壓迫止血，必要時用5-0 Prolene線縫合止血。肝斷面及溫氏孔各置腹腔引流管1根。移除標本裝入自制標本袋(老式尿袋)從臍下開適當橫行切口取出。對照組患者接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)切除術(shù)治療[5]。術(shù)前準備及麻醉同研究組，患者取仰臥位，根據(jù)腫瘤部位將手術(shù)床適當向左右傾斜，取右上腹反“L”切口，游離肝臟周圍的韌帶，顯露病灶部位，Pringle法預置肝門阻斷帶，切肝過程中間斷阻斷第一肝門，鉗夾法配合超聲刀、電刀離斷肝臟，≥2mm管道予Prolene線縫扎止血，雙極電凝止血。完整切除標本后移除腫瘤，創(chuàng)面予植物止血材料覆蓋，肝斷面留置腹腔引流管，逐層關(guān)閉腹腔。

1.4 觀察指標 (1)對比兩組觀察指標動態(tài)變化情況。于術(shù)前及術(shù)后1d、3d、5d、7d動態(tài)檢測肝功能(AST、ALT)、空腹血糖、免疫功能(IgM、IgG)，取受檢對象清晨空腹靜脈血4～5ml，采用BECKMAN CX5型全自動生化分析儀(上?？迫A公司)進行檢測，各項測定按說明書設定參數(shù)執(zhí)行。(2)比較兩組術(shù)后2周并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期肝功能比較 術(shù)前兩組肝功能水平比較無顯著差異(P>0.05)；兩組肝功能術(shù)后3d上升至峰值，隨后逐漸下降，但術(shù)后1d、3d、5d、7d組間肝功能差異不顯著(P>0.05)。見表1。

表1 兩組肝功能水平比較

2.2 兩組圍手術(shù)期空腹血糖指標比較 術(shù)前兩組空腹血糖水平比較無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后1d兩組空腹血糖上升至峰值，隨后逐漸降低，術(shù)后1d、3d研究組低于對照組，差異顯著(P<0.05)，術(shù)后5d、7d組間比較差異不顯著(P>0.05)，見表2。

表2 兩組血糖水平比較

2.3 兩組圍術(shù)期IgM及IgG比較 術(shù)前兩組IgM及IgG比較無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后兩組IgM及IgG均呈升高趨勢，且研究組術(shù)后1d、3d、5d、7d高于對照組，兩組差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組免疫功能水平比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后2周觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異顯著(χ2=6.213,P=0.015<0.05)。見表4。

表4 術(shù)后2周并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

目前肝癌常用手術(shù)治療。而腹腔鏡肝癌切除術(shù)采用腹腔鏡技術(shù)、三維成像輔助技術(shù)等，明確病灶位置、大小等，還精確顯示病灶鄰近部位，特別是腫瘤與肝內(nèi)大血管、膽管的關(guān)系。腹腔鏡肝癌切除術(shù)創(chuàng)傷小，可避免腹腔內(nèi)器官過度暴露，縮短術(shù)中肝臟缺血時間，進而減少對肝功能損傷[6]。本研究圍手術(shù)期兩組肝功能無顯著差異，說明兩組同為解剖性肝切除術(shù)，在徹底切除癌變病灶同時，對剩余肝臟具有保護作用，最大限度保留兩組殘余肝組織功能[7]。術(shù)后3d兩組肝功能至峰值，隨后逐漸恢復正常，可能原因：(1)手術(shù)刺激后，一些肝細胞發(fā)生損傷，ALT值增高。(2)在術(shù)后1d、3d肝功能水平明顯升高，故需注重術(shù)后3d內(nèi)肝功能檢測，以科學監(jiān)測病情。本研究血糖動態(tài)變化類似于肝功能變化，但血糖術(shù)后1d達峰值，且血糖恢復更快，可能原因：手術(shù)刺激可產(chǎn)生應激反應，使交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)產(chǎn)生一系列代謝和功能改變，同時致皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、胰高血糖素等分泌增加，促進糖原分解，升高血糖。手術(shù)創(chuàng)傷后，機體對糖利用率下降，糖異生活躍易發(fā)生血糖升高。但因研究組手術(shù)創(chuàng)傷小，機體恢復較快，故血糖水平恢復較快。

當發(fā)生肝損傷或肝衰竭，血清IgG、IgM水平能反映肝受損程度，還可據(jù)免疫指標推測患者預后。圍術(shù)期兩組IgM及IgG均呈升高趨勢，差異顯著?？赡茉颍?1)手術(shù)致患者免疫組織被破壞，但研究組手術(shù)創(chuàng)傷小，受破壞免疫組織少，則對患者免疫功能影響?。?2)肝切除術(shù)增強機體應激反應，激發(fā)免疫保護機制，而對照組手術(shù)創(chuàng)傷大，加重免疫抑制反應，減少免疫因子釋放，造成免疫應答遲緩和抗原識別力低下。術(shù)后2周研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合解剖性肝切除術(shù)達到精準手術(shù)治療，不但切除病灶組織，而且減輕患者手術(shù)損傷，以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

此外，基層醫(yī)院無術(shù)中腔鏡超聲、無熒光標記等，經(jīng)肝圓韌帶韌帶入路行左肝蒂解剖性左半肝切除技術(shù)可行、安全，快速、精確控制左半肝血流、左肝管游解剖離，值得應用。