賴德益

福建三明市第二醫(yī)院呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科,福建省永安市 366000

重癥肺炎是成人社區(qū)獲得性肺炎中的治療難點(diǎn)，病死率高、預(yù)后差。重癥肺炎多由不動(dòng)桿菌等革蘭陰性菌感染導(dǎo)致，臨床癥狀主要為持續(xù)發(fā)熱、呼吸急促及咳嗽等[1]。因上述致病菌具有較強(qiáng)毒性，屬條件致病菌，且因現(xiàn)今抗生素的不規(guī)范使用往往為多重耐藥菌。而臨床上肺炎治療存在經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，通常采用單一非限制使用級(jí)抗生素進(jìn)行初始治療，而后病情控制不佳時(shí)逐步進(jìn)行升階梯用藥，此類治療方案因存在初始使用抗生素未很好地覆蓋病原譜，導(dǎo)致感染控制不佳，因炎癥反應(yīng)可嚴(yán)重耗損患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，且在病情惡化時(shí)調(diào)整給藥，最佳治療時(shí)機(jī)錯(cuò)失，由此病情控制更為困難，一定程度上提高了病死率[2]。這與重癥肺炎患者臨床癥狀及時(shí)控制、生命危險(xiǎn)盡早脫離目標(biāo)有所不符。而抗生素降階梯療法為入院收治初始階段便應(yīng)用廣譜、強(qiáng)效抗生素，可較好覆蓋致病菌譜，盡早有效控制感染，從而避免患者病情惡化，并對(duì)患者重要臟器功能起到保護(hù)作用，病情恢復(fù)得以加快，且于治療前留取標(biāo)本實(shí)施細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)可進(jìn)一步考慮到初始階段用藥合理性并制定后續(xù)高安全性治療策略，所起效果較為持續(xù)及穩(wěn)定[3]。基于此，筆者旨在驗(yàn)證抗生素降階梯療法對(duì)重癥肺炎患者機(jī)械通氣時(shí)間及氧合指數(shù)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2016年11月—2018年11月我院收治的96例重癥肺炎患者作為觀察對(duì)象，循隨機(jī)單盲法設(shè)對(duì)照組及觀察組，各48例。對(duì)照組：男21例，女27例；年齡33～78歲，平均年齡(54.36±7.32)歲；病程1～7d，平均病程(2.63±0.42)d；觀察組：男22例，女26例；年齡35～79歲，平均年齡(54.51±7.26)歲；病程1～6d，平均病程(2.55±0.44)d。兩組性別、年齡及病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016年發(fā)布的《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)本院高年資醫(yī)師確診為重癥肺炎；②年齡30～80歲；③研究申請(qǐng)已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查執(zhí)行，并已征得受試者及家屬知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有抗生素藥物過(guò)敏史；②重度精神障礙；③處于妊娠、哺乳期；④凝血系統(tǒng)異常；⑤肝、腎功能嚴(yán)重不全。

1.3 治療方法 兩組患者均進(jìn)行基礎(chǔ)治療，如抗休克、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、吸氧、祛痰及舒張支氣管等，并均給予人工氣道機(jī)械通氣，上呼吸機(jī)前均采集血?dú)夥治鲈紨?shù)據(jù)，儀器使用美國(guó)bear 1000型呼吸機(jī)，初始模式選用SIMV+PSV模式，參數(shù)初調(diào)：氧濃度(FiO2)0.4～1.0，呼吸末正壓通氣(PEEP)4～6cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，吸氣峰壓(PIP)15～20cmH2O，呼吸頻率(R)20～40次/min，根據(jù)患者病情變化及血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)參數(shù)適時(shí)性調(diào)整，當(dāng)FiO2<0.3，PIP<15cmH2O時(shí)，可進(jìn)行撤機(jī)。對(duì)照組施行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，予以基礎(chǔ)抗感染方案，于入院當(dāng)天(第一階段)提供鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030050，廠商：四川科倫藥業(yè)公司)200ml，緩慢滴注，3d后評(píng)估療效。視情況增加頭孢哌酮(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20023432，廠商：上海上藥新亞藥業(yè)有限公司)2g，混入100ml生理鹽水靜脈滴注，q8h，若病情仍未得到有效緩解，則按抗生素升階梯原則或病原學(xué)證據(jù)予以抗生素調(diào)整，使用美羅培南(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20093396，廠商：海口市制藥廠有限公司)1g，與100ml生理鹽水配制后靜脈滴注，q8h，存在耐藥金葡菌則聯(lián)用萬(wàn)古霉素(劑量個(gè)體化)。觀察組則入院初始使用美羅培南(用法同前)，持續(xù)治療3d，于治療前留取標(biāo)本實(shí)施細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，3d后根據(jù)病原學(xué)證據(jù)或評(píng)估結(jié)果，采用降階梯療法進(jìn)行用藥調(diào)整，給予頭孢哌酮或左氧氟沙星等抗生素繼續(xù)治療。兩組均持續(xù)治療1周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組臨床相關(guān)參數(shù)、血氧指標(biāo)、炎性因子水平及不良反應(yīng)與繼發(fā)感染情況。(1)臨床相關(guān)參數(shù)：包括機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及癥狀緩解時(shí)間。(2)血氧指標(biāo)：包括吸入氧濃度(FiO2)、氧合指數(shù)(OI)。(3)炎性因子水平：包括降鈣素原(PCT)及C反應(yīng)蛋白(CRP)，PCT測(cè)定采取免疫化學(xué)發(fā)光法，CRP監(jiān)測(cè)利用免疫比濁法。(4)不良反應(yīng)與繼發(fā)感染情況：不良反應(yīng)主要為皮疹、惡心、嘔吐及頭暈等；符合長(zhǎng)時(shí)間抗生素使用、體溫下降后又上升、痰液呈黃色、胸片顯示新陰影、白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞增高等特征為繼發(fā)感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床相關(guān)參數(shù)比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及癥狀緩解時(shí)間均較對(duì)照組短(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床相關(guān)參數(shù)比較

2.2 兩組血氧指標(biāo)比較 經(jīng)治療，兩組OI水平均提升，F(xiàn)iO2水平均降低，且相比于對(duì)照組，觀察組OI水平更高，F(xiàn)iO2水平更低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血氧指標(biāo)比較

2.3 兩組炎性因子水平比較 經(jīng)治療，兩組PCT、CRP水平均呈不同幅度下降，且觀察組下降幅度大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組炎性因子水平比較

2.4 兩組預(yù)后轉(zhuǎn)歸比較 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.786，P=0.181>0.05)，見(jiàn)表4。觀察組繼發(fā)感染率為4.17%(2/48)，低于對(duì)照組的18.75%(9/48)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.031，P=0.025)。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

重癥肺炎是由革蘭陰性菌及革蘭陽(yáng)性菌等主要病原體導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)急危重癥，以存在基礎(chǔ)疾病，且機(jī)體抵抗力低下的老年人群好發(fā)[5]。而疾病一旦發(fā)生，由于病原學(xué)證據(jù)滯后性導(dǎo)致初始靶向抗菌治療困難，故應(yīng)用準(zhǔn)確、合理抗感染方案對(duì)于患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有重要意義。

對(duì)此，本院通過(guò)本地區(qū)病原體流行及耐藥特征，對(duì)重癥肺炎患者入院收治初期便予以廣譜、強(qiáng)效抗生素，可有效防止重癥肺炎患者病情惡化，亦可最大限度避免病原菌耐藥性出現(xiàn)，從而維持正常器官功能，有利于患者生命挽救。且經(jīng)初始抗菌治療，輔以后續(xù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，如能明確患者感染病原體類型，隨后應(yīng)用針對(duì)性窄譜抗生素繼續(xù)治療，可優(yōu)化治療方案，降低治療成本，改善預(yù)后。但抗生素降階梯療法尚未形成統(tǒng)一口徑，療效及安全性還有待研究進(jìn)一步探索?；诖耍P者以抗生素降階梯療法治療重癥肺炎患者，旨在探析該療法對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間及血氧指標(biāo)的影響，從而評(píng)估療效。本文結(jié)果顯示：觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及癥狀緩解時(shí)間均短于對(duì)照組，可見(jiàn)利用抗生素降階梯療法治療重癥肺炎患者具有確切療效。原因在于本文中所用美羅培南屬碳青霉烯類抗生素，具有廣泛抗菌作用，可通過(guò)穿透絕大多數(shù)革蘭陰性菌或革蘭陽(yáng)性菌細(xì)胞壁與作用靶點(diǎn)結(jié)合，由此病原體細(xì)胞壁合成抑制，細(xì)菌繁殖作用降低，故抗菌作用得以有效發(fā)揮。這類藥物針對(duì)重癥肺炎感染病原體均有良好抑制作用，由此于初始階段時(shí)多數(shù)患者病情便得到有效控制，臨床相關(guān)參數(shù)明顯改善，且該藥物單獨(dú)用藥便可有效發(fā)揮抗菌活性，且代謝無(wú)抑菌活性，于血液中無(wú)殘留，患者不易出現(xiàn)耐藥性，由此病情恢復(fù)更快。這與田沁[6]研究采用抗生素降階梯療法治療重癥肺炎患者，機(jī)械通氣時(shí)間、感染控制時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間均更短呈一定相關(guān)性。而重度肺炎發(fā)生后，患者機(jī)體肺泡萎陷，可產(chǎn)生換氣功能障礙，由此血氧指標(biāo)水平有所變化，還易導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生，若未及時(shí)救治，還可造成患者呼吸衰竭[7]。本文結(jié)果顯示：經(jīng)治療，相比于對(duì)照組，觀察組OI水平更高，F(xiàn)iO2水平更低，可見(jiàn)抗生素降階梯治療有利于重癥肺炎患者血氧指標(biāo)改善。重癥肺炎常伴隨機(jī)體炎癥反應(yīng)。本文結(jié)果顯示：經(jīng)治療，兩組PCT、CRP水平均有下降，且觀察組下降幅度更大，可見(jiàn)治療后兩組患者機(jī)體炎癥反應(yīng)均獲得一定緩解，而使用抗生素降階梯療法的觀察組炎癥反應(yīng)緩解效果更佳。這與張黨博學(xué)者[8]研究觀點(diǎn)類似。而據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，抗生素降階梯治療中所用美羅培南藥物穿透力良好，且可保持高血藥溶度，機(jī)體病原體得以有效清除，由此炎癥因子中PCT、CRP水平降低，機(jī)體免疫能力逐步增強(qiáng)，加快了患者病情恢復(fù)。而從預(yù)后轉(zhuǎn)歸分析，相比于對(duì)照組，觀察組不良反應(yīng)有所減少，且繼發(fā)感染率更低。分析具體原因，可能在于對(duì)照組所應(yīng)用非限制使用級(jí)抗生素與感染病原體產(chǎn)生了拮抗反應(yīng)，病原體對(duì)藥物產(chǎn)生耐藥性，由此使用抗生素治療過(guò)程中無(wú)法取得有效抗菌效果，且繼發(fā)感染情況增多。而利用抗生素降階梯療法，于初始階段便運(yùn)用廣譜抗菌藥物，可很好覆蓋體內(nèi)病原體，由此于初始階段便可發(fā)揮優(yōu)異療效，同時(shí)經(jīng)細(xì)胞培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)后，及時(shí)調(diào)整應(yīng)用針對(duì)性窄譜抗菌效果，可有效抑制不同患者機(jī)體病原體mDNA轉(zhuǎn)錄及蛋白質(zhì)合成途徑，從而病原體得以有效裂解，治療方案科學(xué)、合理，從而避免了繼發(fā)感染情況的發(fā)生。但觀察組仍有2例出現(xiàn)繼發(fā)感染，原因可能源于機(jī)械通氣過(guò)程中造成的肺部損傷。這與代蕊[9]的研究有一定類似性。

綜上所述，相比于常規(guī)抗生素治療，重癥肺炎患者使用抗生素降階梯療法的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間縮短，血氧指標(biāo)改善，且減少了炎性反應(yīng)，盡早、盡快、有效地遏制了炎癥介質(zhì)的瀑布效應(yīng)，同時(shí)快速控制感染，促進(jìn)了機(jī)體內(nèi)環(huán)境快速恢復(fù)平衡，保護(hù)了重要臟器功能，從而不良反應(yīng)少，可見(jiàn)抗生素降階梯療法適用于重癥肺炎患者治療，宜于后續(xù)重癥肺炎治療中大力推廣普及應(yīng)用。但本研究不是多中心、雙盲研究，且入選病例數(shù)有限，仍有需進(jìn)一步研究完善。