杜發(fā)強

河南省周口市人民醫(yī)院 466000

急性呼吸衰竭為急診科診治中較為常見的急危重癥，指的是多種因素共同作用引起的肺通氣或(和)換氣功能嚴重障礙。氧療是目前臨床上應(yīng)用于急性呼吸衰竭患者救治的一種常用手段，普遍選用的氧療方式是鼻導(dǎo)管常規(guī)吸氧。但臨床實際應(yīng)用及既往研究結(jié)果均顯示，鼻導(dǎo)管常規(guī)吸氧方式用于急性呼吸衰竭患者救治存在明顯缺陷，主要表現(xiàn)為吸氣峰流量缺乏良好穩(wěn)定性或吸氣峰流量不足、氣道壓力明顯升高、吸入干冷氣體形成痰痂等，患者舒適度較差，耐受較低[1]。經(jīng)鼻高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療(HFNC)屬于近年來在國外逐漸獲得應(yīng)用的一種新型無創(chuàng)呼吸支持技術(shù)，且有研究表明其應(yīng)用可明顯提高患者舒適度，提高其耐受，進而保證治療獲得更好效果[2]。目前該種裝置已在急性心力衰竭患者臨床救治中獲得較多應(yīng)用。鹽酸氨溴索為臨床常用化痰藥，目前鹽酸氨溴索聯(lián)合HFNC用于急性呼吸衰竭患者臨床救治的研究相對較少，應(yīng)用有效性及安全性均尚未明確?；诖耍x取2018年4月—2019年6月在本院接受該種方案治療的患者作為對象，回顧性分析臨床應(yīng)用有效性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月—2019年6月在本院診治的68例急性呼吸衰竭患者作為研究對象。以患者治療方案為根據(jù)進行分組：將接受鼻導(dǎo)管常規(guī)氧療治療的38例患者設(shè)為對照組，其中男23例，女15例；年齡45～80歲，平均年齡(64.4±2.4)歲；病因：27例為重癥肺炎，10例為COPD急性加重，1例為支氣管擴張并感染；起病至就診間隔時間3～14h，平均時間(8.2±1.1)h；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分[3]10～25分，平均評分(19.04±3.63)分。將接受HFNC聯(lián)合鹽酸氨溴索灌洗治療的30例患者設(shè)為觀察組，其中男20例，女10例；年齡46～82歲，平均年齡(65.4±2.6)歲；病因：17例為重癥肺炎，12例為COPD急性加重，1例為支氣管擴張并感染；起病至就診間隔時間4～15h，平均時間(8.3±1.6)h；APACHE Ⅱ評分9～26分，平均評分(19.10±3.85)分。兩組性別、年齡、病因等一般資料對比，均無顯著差異(P>0.05)。

1.2 入選標準 納入標準：符合《現(xiàn)代呼吸病學(xué)》[4]中急性呼吸衰竭診斷標準；臨床診治資料保存完整；患者本人及家屬簽署知情同意書。排除標準：診治前接受氧療；伴有腦卒中、多發(fā)傷、惡性腫瘤、多器官功能衰竭；血流動力學(xué)缺乏穩(wěn)定性；有嚴重肝腎功能不全、胸部肺臟手術(shù)既往史；過敏體質(zhì)，對研究所用藥物過敏；伴有認知障礙、精神性疾??；重肝腎功能不全。

1.3 方法 所有患者入院后均給予常規(guī)性抗感染治療，同時加強對癥及支持治療。行氣管插管前給予所有患者無創(chuàng)呼吸機通氣，時間為5min，呼氣末正壓通氣(PEEP)為5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，吸氧濃度(FiO2)為1.0，壓力支持(PS)為15cmH2O,使患者的血氧飽和度(SpO2)能夠維持在>90%。對照組接受鼻導(dǎo)管常規(guī)氧療：按照常規(guī)氧療方式開展治療。采用氣泡式氧氣濕化裝置實施氧氣濕化并合理調(diào)節(jié)氧氣流量，然后做好濕化瓶與中心供氧連接。觀察組行HFNC聯(lián)合鹽酸氨溴索灌洗治療。通過費雪派克呼吸濕化治療儀開展高流量濕化氧吸入療法。實施經(jīng)口氣管插管期間連接HFNC設(shè)備。具體參數(shù)設(shè)置如下：吸氧濃度設(shè)置為30%～100%，氣流速度設(shè)置為20～60L/min，吸入氣體溫度保持在37℃。在上述基礎(chǔ)上再給予患者氨溴索肺泡灌洗：應(yīng)用設(shè)備為日本生產(chǎn)的OLYMPUS 纖支鏡(型號：BF TYPE 1T60)。灌洗具體操作如下：使用濃度為2%的利多卡因(國藥集團容生制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H20043676)進行局部麻醉，然后將纖支鏡置入患者氣道，吸出干凈氣道內(nèi)存在的分泌物，再給予30mg鹽酸氨溴索注射液(天津藥物研究院藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字：H20041473)+100ml生理鹽水行肺泡灌洗。灌洗量為10～20ml/次，每側(cè)肺葉灌洗量為50ml左右。根據(jù)患者實際病情進行灌洗1次/1～2d。灌洗過程中須嚴密監(jiān)測患者血氧飽和度、血壓、心率等指標變化情況。血氧飽和度低于80%的患者，需先停止灌洗操作，待血氧飽和度上升至90%后再繼續(xù)行灌洗。

1.4 觀察指標 (1)血氣指標評估：治療前、后檢測患者相關(guān)血氣指標，包括動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、氧合指數(shù)(OI=PaCO2/FiO2)、乳酸(Lac)。(2)氧化應(yīng)激評估：治療前、后通過全自動血液分析儀行氧化應(yīng)激指標檢測，包括超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)。(3)舒適度評估：治療前及治療后1h、24h、48h使用數(shù)字評分法(NRS)[5]評估患者舒適度，以患者自我感覺進行評分，舒適計0分；有輕微不適，可耐受計1～3分；不舒服，睡眠受到明顯影響，但尚可忍受計4～6分；有較強烈不適感，無法耐受計7～10分。(4)安全性評估：觀察患者嚴重低氧血癥、休克、心搏驟停、室性心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生情況。SpO2<80%判定為嚴重低氧血癥；收縮壓水平<65mmHg(1mmHg=0.133kPa)，或者<90mmHg的持續(xù)時間≥30min，行液體復(fù)蘇后還需要使用血管活性藥物，判定為休克。

2 結(jié)果

2.1 兩組血氣指標比較 治療前兩組相關(guān)血氣指標水平對比均無明顯差異(P>0.05)。治療后，兩組PaCO2、PaO2、SaO2、OI、Lac水平較治療前均有明顯改善，且與對照組比較，觀察組PaO2、SaO2、OI均更高，PaCO2、Lac更低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者前、后血氣指標比較

2.2 兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)指標比較 治療前兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)指標對比均無顯著差異(P>0.05)。治療后兩組SOD、MDA水平均有顯著變化，且與對照組比較，觀察組患者SOD水平顯著更高，MDA水平顯著更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前、后SOD及MDA水平比較

2.3 兩組舒適度比較 治療前兩組舒適度評估結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后1h、24h、48h兩組舒適度均有明顯提高，且觀察組NRS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前、后NRS比較分)

2.4 兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為26.67%(8/30)，其中休克5例，室性心律失常3例；對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為52.63%(20/38)，其中嚴重低氧血癥4例，休克7例，心率<60次/min 3例，室性心律失常6例。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.666，P<0.05)。

3 討論

氧療是目前臨床上應(yīng)用于急性呼吸衰竭患者臨床救治的一種重要手段，常用傳統(tǒng)氧療方式主要為面罩、鼻導(dǎo)管等。但臨床實踐及既往研究結(jié)果均顯示常規(guī)氧療方式的應(yīng)用存在明顯局限性[6]。傳統(tǒng)氧療方式缺陷主要表現(xiàn)為吸入氧氣未能良好濕化、溫化，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸道干燥，增加痰液黏稠度；吸入氧氣流量過低，未能達到成人自主吸氣吸氣峰流量，會有大量CO2殘留于呼吸道解剖死腔；吸氣時會有混入外源性空氣，導(dǎo)致實際吸入氧流量與傳輸量兩者間存在差異，降低吸入氧氣含量的穩(wěn)定性，監(jiān)測及評估結(jié)果受到影響；且舒適度差，患者耐受低，配合度差[7-8]。

HFNC屬于一種新型無創(chuàng)呼吸支持技術(shù)，近年來在呼吸治療領(lǐng)域逐漸獲得廣泛應(yīng)用，并表現(xiàn)出明顯優(yōu)于傳統(tǒng)氧療方式的優(yōu)勢。HFNC主要是通過空氧混合器從不需要密封的鼻導(dǎo)管提供給患者精確能夠調(diào)節(jié)的氧流量、氧濃度以及濕度、溫度保持恒定的氣體[9]。作為氣道正壓治療的重要措施，HFNC不僅是初始的氣道濕化措施，還能夠通過加熱的單回路管道對氧氣進行加濕、加溫，氣流量能夠提高到超過60L/min[10]。目前，諸多臨床研究結(jié)果均顯示，HFNC用于呼吸衰竭患者治療，在氧合改善方面發(fā)揮著重要作用。鹽酸氨溴索屬于臨床常用黏液溶解劑，藥物作用機制為：直接在呼吸道上皮分泌細胞發(fā)生作用，有效調(diào)節(jié)黏液性、漿液性腺體分泌狀況，黏膜上皮細胞的纖毛加速擺動，使痰液順利排出[11]。氨溴索應(yīng)用過程中還發(fā)揮良好的解除氣道平滑肌痙攣、控制炎癥效果作用，可有效減輕氣道炎性損害，同時還有抗氧化應(yīng)激作用，可有效降低肺損傷[12]。陳晨騰[13]研究顯示氨溴索的使用可使患者肺順應(yīng)性、呼吸功能獲得有效改善。鹽酸氨溴索灌洗可使藥物快速抵達病灶，有效清除支氣管中相關(guān)炎性痰栓、分泌物，控制炎癥反應(yīng)加重，降低氣道阻力，減少呼吸耗功進而減輕呼吸衰竭癥狀；可明顯提高藥物濃度，進而提高疾病控制效果，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險。有文獻指出，氨溴索的使用表現(xiàn)出良好緩解氣道平滑肌痙攣、收縮效果，且能夠有效抑制炎癥反應(yīng)，避免患者氣道炎性損害快速加重，同時還有良好抗氧化應(yīng)激作用，對巨噬細胞、中性粒細胞激活以及釋放氧自由均表現(xiàn)出良好抑制作用，大大降低肺損傷程度[14]。有報道指出，氨溴索能夠有效刺激肺泡Ⅱ型上皮細胞合成PS功能，抑制低氧血癥、肺泡塌陷發(fā)生進而有助于患者呼吸功能、肺順應(yīng)性改善[15]。選擇合理用藥途徑使用鹽酸氨溴索，可有效增加病灶組織藥物濃度，提高藥效，加快藥物作用時間，進而提高疾病控制效果。

本研究選用鹽酸氨溴索灌洗聯(lián)合HFNC方案給予觀察組治療后，其血氣指標中PaCO2、Lac水平均顯著低于對照組，PaO2、SaO2、OI水平均顯著高于對照組；氧化應(yīng)激反應(yīng)指標中MDA水平顯著低于對照組，SOD水平顯著高于對照組，組間對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果表明觀察組的治療方案可有效提高急性呼吸衰竭患者血氣指標改善效果，發(fā)揮更好抗氧化應(yīng)激作用，對患者救治效果提高具有重要意義。本次研究中，治療后觀察組NRS評分均低于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組。由此可知，接受治療后，觀察組患者舒適度明顯高于對照組，這有助于提高患者治療依從性，進而保證臨床治療獲得更好效果，提高患者病情控制程度，獲得更理想總體救治效果；該種治療方案并發(fā)癥發(fā)生率較低，表現(xiàn)出良好安全性，有助于患者救治后獲得更好恢復(fù)。

綜上所述，HFNC聯(lián)合鹽酸氨溴索灌洗用于急性呼吸衰竭患者臨床救治，可有效提高血氣指標改善效果，有效對抗機體氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高患者舒適度，減少并發(fā)癥。