劉宏錦 位珍珍 施永勤 張弘明

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院綜合科，北京，100010

壓力性損傷(pressure injury, PI)舊稱“壓瘡”，是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，是由于壓力或壓力合并剪切力的作用結(jié)果，多發(fā)生于長期臥床或高齡老年人以及大手術(shù)后患者[1]。壓力性損傷造成患者的疼痛和生活質(zhì)量下降，給主要照顧者帶來沉重的照護負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2]。研究顯示，每個患者每天在預(yù)防壓力性損傷方面的花費為2.65～87.57歐元；治療一個壓力性損傷患者一天的花費為1.71～470.49歐元[3]。盡管壓力性損傷在世界范圍內(nèi)引起了重視，但仍然有較高的患病率和發(fā)生率，增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。Kayser等對美國和加拿大的醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查結(jié)果顯示，壓力性損傷的患病率為7.2%，院內(nèi)發(fā)生率為3.1%[4]；也有研究顯示壓力性損傷10年的患病率波動在9.3%～13.5%[5]；歐洲的醫(yī)療機構(gòu)壓力性損傷平均患病率為10.8%[6]。在我國廣東省的一項調(diào)查顯示，壓力性損傷的患病率約為1.26%，且以2期壓力性損傷為主[7]，近十年壓力性損傷的患病率和發(fā)生率仍舊呈上升趨勢[8，9]。壓力性損傷的患病率居高不下，且發(fā)生壓力性損傷會導(dǎo)致患者住院時間延長，增加醫(yī)療支出[10]。因此，醫(yī)務(wù)人員一直致力于探索一種有效的壓力性損傷護理防治措施，以期降低壓力性損傷的發(fā)生率、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。文獻檢索發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外對壓力性損傷的研究較多，如何從大量的數(shù)據(jù)中獲取重要信息有多種數(shù)據(jù)分析方法，通過對已發(fā)表文獻的關(guān)鍵詞做共詞分析，可以讓研究者了解某一領(lǐng)域的研究熱點，通過對研究熱點的分析可以為即將展開的研究提供情報支撐。近年來共詞分析法被廣泛應(yīng)用到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，幫助醫(yī)學(xué)決策和臨床研究。筆者采用共詞分析法利用聚類分析、社會網(wǎng)絡(luò)分析等技術(shù)對近十年壓力性損傷的研究問題進行分析，總結(jié)出熱點研究問題，以期為今后開展壓力性損傷的相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以中國知網(wǎng)(CNKI)為檢索數(shù)據(jù)庫，檢索關(guān)鍵詞為“壓力性損傷”O(jiān)R“壓瘡”O(jiān)R“壓力性潰瘍”O(jiān)R“褥瘡”，發(fā)表時間限定在2010年8月至2020年7月，檢索日期2020年8月10日。

1.2 研究方法

1.2.1 獲取關(guān)鍵詞表 將文獻題錄信息下載，刪除由機器自動標(biāo)注的關(guān)鍵詞，并對關(guān)鍵詞去重得到原始關(guān)鍵詞表。關(guān)鍵詞是能體現(xiàn)一篇文章主旨的詞語，起著關(guān)鍵作用，能夠承載最主要、最核心的信息，能夠激活更大范圍的信息儲備，是獲得更多信息資源的入口，是掌握重要信息的關(guān)鍵所在[11]。

1.2.2 詞頻統(tǒng)計 應(yīng)用自編Java程序?qū)θブ睾蟮年P(guān)鍵詞進行詞頻統(tǒng)計，制定映射規(guī)則刪除對研究無意義的詞如：“壓瘡”、“壓力性損傷”、“壓力性潰瘍”、“體會”等，將相同意義的關(guān)鍵詞進行合并如：“ICU”、“重癥監(jiān)護室”、“重癥監(jiān)護病房”同時出現(xiàn)在高頻詞列表中，則均替換為“ICU”。再次進行詞頻統(tǒng)計，得到詞頻統(tǒng)計表。已有研究中對高頻詞的選取或是根據(jù)公式計算，或是根據(jù)個人界定，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究中選取詞頻≥50的關(guān)鍵詞，累計百分比30.7%，共計41個高頻詞。

1.2.4 聚類分析 層次聚類廣泛應(yīng)用到許多學(xué)科，通常使用的是分組算法和相似度度量[12]。根據(jù)數(shù)據(jù)對象的特征對研究個體進行劃分，其原理是同一類中的個體具有較大的相似性，而不同類的個體之間存在不同程度的差異[13]。

1.2.5 繪制戰(zhàn)略坐標(biāo)圖 戰(zhàn)略坐標(biāo)是Law等在1988年提出，主要用于分析某個研究領(lǐng)域研究熱點的結(jié)構(gòu)及其變化趨勢[14]。利用共現(xiàn)矩陣和聚類結(jié)果，通過公式計算出每一類團的密度和向心度，并對數(shù)據(jù)進行標(biāo)準(zhǔn)化處理，繪制戰(zhàn)略坐標(biāo)圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢索到8412篇文獻，其中最高點出現(xiàn)在2011年，935篇文獻，總體趨勢是略有平緩下降。作者發(fā)文分布以南京軍區(qū)南京總醫(yī)院的蔣琪霞學(xué)者發(fā)文最多。機構(gòu)發(fā)文情況以南京軍區(qū)南京總醫(yī)院發(fā)文最多，其次為四川大學(xué)華西醫(yī)院。發(fā)文的期刊分布以《世界信息最新醫(yī)學(xué)文摘》雜志最多，核心期刊中以《護理研究》雜志分布最多。

2.2 高頻詞統(tǒng)計結(jié)果 獲取共計23695個關(guān)鍵詞，對關(guān)鍵詞進行去重得到6652個關(guān)鍵詞。制定映射規(guī)則，對初次統(tǒng)計的高頻詞進行合并并刪除無意義詞后，重新統(tǒng)計詞頻，最終選取41個高頻關(guān)鍵詞，如表1所示。

表1 高頻關(guān)鍵詞表(部分)

2.3 關(guān)鍵詞共現(xiàn)矩陣與相異矩陣 應(yīng)用自編Java程序構(gòu)建的共現(xiàn)矩陣和相異矩陣，部分關(guān)鍵詞的共線矩陣如表2所示，對角線的數(shù)據(jù)表示關(guān)鍵詞出現(xiàn)的次數(shù)，非對角線上的數(shù)值代表某兩個詞共同出現(xiàn)的次數(shù)。部分關(guān)鍵詞的相異矩陣如表3所示，數(shù)值越接近0，兩者的相似程度越大。

表2 關(guān)鍵詞共現(xiàn)矩陣(部分)

表3 關(guān)鍵詞相異矩陣(部分)

2.4 聚類分析結(jié)果 將高頻詞的相異矩陣導(dǎo)入SPSS 21.0軟件進行聚類分析后得到的聚類分析結(jié)果顯示，共聚成7個類團。對每一個類團定義主題分別為：主題1：壓力性損傷的護理管理，包括：護理干預(yù)、預(yù)防、治療、危險因素、評估、手術(shù)患者、俯臥位、神經(jīng)外科8個高頻詞；主題2：壓力性損傷高?；颊呒捌渥o理的相關(guān)研究，包括：腦卒中、糖尿病、老年患者、長期臥床、預(yù)見性護理、護理滿意度、循證護理、神經(jīng)內(nèi)科、生活質(zhì)量9個高頻詞；主題3：壓力性損傷的風(fēng)險管理，包括：氣墊床、ICU、集束化護理、風(fēng)險評估、Braden量表、骨科、美皮康7個高頻詞；主題4：品管圈在壓力性損傷管理中的應(yīng)用，包括：護理質(zhì)量、管理、品管圈、手術(shù)室、發(fā)生率5個高頻詞；主題5：負(fù)壓封閉引流技術(shù)在難愈性創(chuàng)面中的應(yīng)用，包括：骶尾部、負(fù)壓封閉引流、創(chuàng)面愈合3個高頻詞；主題6：濕性愈合理論的應(yīng)用，包括：泡沫敷料、水膠體敷料、濕性愈合3個高頻詞；主題7：中西醫(yī)結(jié)合的臨床效果，包括：艾灸、龍血竭、濕潤燒傷膏、康復(fù)新液、臨床效果、感染6個高頻詞。

2.5 戰(zhàn)略坐標(biāo)分析 計算每一類團的密度和向心度，進行標(biāo)準(zhǔn)化后運用SPSS 21.0軟件繪制的戰(zhàn)略坐標(biāo)圖如圖1。K1(壓力性損傷的護理管理)、K2(壓力性損傷高?；颊呒捌渥o理的相關(guān)研究)在第一象限，密度和向心度均較高，是壓力性損傷領(lǐng)域中最核心的研究內(nèi)容。K4、K5、K6、K7這4類密度和向心度都比較低，說明研究尚不成熟，處于發(fā)展階段，但未來會受到人們更多的重視。K3(壓力性損傷的風(fēng)險管理)在第四象限，此類密度低，向心度高，說明該研究熱點內(nèi)部結(jié)構(gòu)比較松散，但與其他類別之間聯(lián)系緊密，在整個壓力性損傷研究領(lǐng)域中表現(xiàn)活躍，研究人員對此有濃厚的興趣和較高的關(guān)注度。該研究主題雖然尚不成熟，但是具有發(fā)展成為核心熱點的潛力。

圖1 戰(zhàn)略坐標(biāo)圖

3 討論

3.1 近十年壓力性損傷領(lǐng)域發(fā)文現(xiàn)狀分析 2010-2020年壓力性損傷的發(fā)文量相對平穩(wěn)，說明對壓力性損傷的研究一直是比較受關(guān)注的領(lǐng)域。但值得關(guān)注的是在2015年是發(fā)文的相對低谷，2016年開始又平穩(wěn)回升，究其原因可能與2016年美國國家壓瘡咨詢委員會對壓瘡定義及分期的更新有關(guān)。從發(fā)文作者分布看，該領(lǐng)域有處于核心地位的研究學(xué)者如蔣琪霞(發(fā)文41篇)，其中蔣琪霞等撰寫的《綜合性醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率多中心聯(lián)合調(diào)研》被引高達227次。該領(lǐng)域也有比較集中的研究機構(gòu)如南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院及江蘇省中醫(yī)院，這四家機構(gòu)均分布在長江以南經(jīng)濟較發(fā)達的地區(qū)，且均是綜合性的醫(yī)療院所，在醫(yī)-教-研各方面均處于國內(nèi)較高的水平，故科研論文的發(fā)表量也較多。而南京軍區(qū)南京總醫(yī)院以蔣琪霞學(xué)者為核心的研究團隊發(fā)文最多，在壓力性損傷研究領(lǐng)域處于領(lǐng)軍地位。從發(fā)表論文的期刊分布看，以護理類期刊為主，但核心期刊的占比較少，說明在壓力性損傷領(lǐng)域發(fā)文水平有待提高，學(xué)者雖然對該領(lǐng)域的關(guān)注度較高，但還沒有形成較多高水平的研究團隊。在今后的研究中建議學(xué)者針對該領(lǐng)域研究的熱點和有潛力的熱點進行高質(zhì)量的研究，以提高影響力并促進該領(lǐng)域的發(fā)展。

3.2 近十年壓力性損傷領(lǐng)域研究熱點分析 由聚類分析和戰(zhàn)略坐標(biāo)分析的結(jié)果綜合分析可知，壓力性損傷的研究熱點主要分為7個主題，且主題1、主題2是目前的核心研究熱點，主題3是最具潛力的研究熱點，主題4、主題5、主題6、主題7目前發(fā)展相對較差。

主題1：壓力性損傷的護理管理，包括8個關(guān)鍵詞，其中代表性較強的是護理干預(yù)、預(yù)防、治療、危險因素、評估等。壓力性損傷作為護理不良事件之一是醫(yī)院護理質(zhì)量的敏感指標(biāo)，多項臨床研究發(fā)現(xiàn)把壓力性損傷作為護理質(zhì)量的敏感指標(biāo)可以降低醫(yī)院壓力性損傷的發(fā)生率，提高壓力性損傷的管理效果[15,16]。壓力性損傷的風(fēng)險因素評估、預(yù)防、治療和護理干預(yù)是護理管理過程中環(huán)環(huán)相扣的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，越來越多的管理者把壓力性損傷的管理關(guān)口前移到對危險因素的評估和預(yù)防方面。該主題目前是壓力性損傷領(lǐng)域的核心研究熱點，因為該主題覆蓋了壓力性損傷管理的全過程，而預(yù)防在整個領(lǐng)域出現(xiàn)頻率較高，說明研究者關(guān)注度較高，但壓力性損傷的發(fā)生率仍居高不下，說明對壓力性損傷的預(yù)防還應(yīng)開展更深入的研究。

主題2:壓力性損傷高?；颊呒捌渥o理的相關(guān)研究，包括9個關(guān)鍵詞，其中具有代表性的是老年患者、長期臥床、腦卒中、循證護理、預(yù)見性護理、護理滿意度等。腦卒中、長期臥床和老年患者是壓力性損傷發(fā)生的高危人群，由于老年患者生理機能的退化，營養(yǎng)支持差，增加了壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險。對高危人群基于循證采取預(yù)見性護理模式具有較好的臨床效果，不僅可以降低壓力性損傷的發(fā)生率，還可以提高患者的滿意度及生活質(zhì)量[17]。做好高?；颊叩墓芾?，可以從根源上降低壓力性損傷的發(fā)生率，因此，對于其護理的研究引起臨床學(xué)者的重視。從戰(zhàn)略坐標(biāo)圖可以看出，該主題是領(lǐng)域內(nèi)的核心熱點，并將在未來一段時間保持核心的位置，因為老齡化社會的到來對老年問題的研究將更加獲得醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注，采取何種護理模式提高壓力性損傷患者的護理滿意度也將是持續(xù)質(zhì)量改進追求的目標(biāo)。

主題3：壓力性損傷的風(fēng)險管理，包括7個關(guān)鍵詞，其中具有代表性的是骨科、ICU、風(fēng)險評估、Braden量表。ICU、骨科是壓力性損傷的高發(fā)科室，Braden量表是臨床廣泛應(yīng)用的用來評估患者發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險的評估表，但是近年來發(fā)現(xiàn)該量表對ICU患者和手術(shù)患者的風(fēng)險預(yù)測特異性較低[18,19]，于是開展了特異性量表的編制和應(yīng)用[20,21]，掀起了對壓力性損傷風(fēng)險評估的研究熱潮。該主題的內(nèi)部連接不夠緊密，外部連接相對較好，說明有一定的關(guān)注度但研究相對還不太成熟，未來有潛力發(fā)展成為核心。

主題4：品管圈在壓力性損傷管理中的應(yīng)用，包括護理質(zhì)量、管理、品管圈、手術(shù)室、發(fā)生率5個關(guān)鍵詞。品管圈在2001年開始陸續(xù)被應(yīng)用到醫(yī)療護理質(zhì)量的提升，是持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效工具[22]。持續(xù)提升護理質(zhì)量是護理管理的目標(biāo)，而壓力性損傷的發(fā)生率影響護理管理質(zhì)量，開展品管圈活動可以降低壓力性損傷的發(fā)生率，因此，品管圈的應(yīng)用成為研究者關(guān)注的熱點。從戰(zhàn)略坐標(biāo)圖看，該主題雖在第三象限，但是離0點的距離相對較近，具有持續(xù)發(fā)展的可能。

主題5：負(fù)壓封閉引流技術(shù)在難愈性創(chuàng)面中的應(yīng)用，包括骶尾部、負(fù)壓封閉引流、創(chuàng)面愈合3個關(guān)鍵詞。骶尾部是壓力性損傷的好發(fā)部位，且壓力性損傷患者常因失禁及長期受壓加重骶尾部的創(chuàng)面惡化，容易發(fā)展成為難愈性創(chuàng)面。負(fù)壓封閉引流主要用來處理復(fù)雜的難愈性創(chuàng)面，有利于重度壓力性損傷的肉芽生成，促進傷口的愈合，2010年后在我國難治性壓力性損傷護理中得到廣泛應(yīng)用。臨床工作者在工作中不斷改良負(fù)壓封閉引流技術(shù)，不僅降低了材料費用，還提高了患者的滿意度，促進難愈性壓瘡的愈合[23]。然而隨著對壓力性損傷的風(fēng)險評估手段的增多及預(yù)防措施的優(yōu)化，重度、難治性壓力性損傷在臨床已較少見。從戰(zhàn)略坐標(biāo)圖也可以看出該主題的密度和向心度極低，在發(fā)展過程中該主題可能會被分解而逐漸消失。

主題6：濕性愈合理論的應(yīng)用，包括泡沫敷料、水膠體敷料、濕性愈合3個關(guān)鍵詞。濕性愈合理論的應(yīng)用促進了各種新型敷料的產(chǎn)生，新型敷料的應(yīng)用大幅度降低了壓力性損傷護理的難度，主要歸因于吸收滲液的能力較強且能維持傷口的濕度，然而沒有任何一種敷料可以應(yīng)用到傷口愈合的全過程[24]。濕性愈合理論的應(yīng)用已有數(shù)十年，是一個比較成熟的理論，雖然該主題的密度和向心度較低，但是作為壓力性損傷愈合的指導(dǎo)性理論，將會被創(chuàng)新應(yīng)用，也是具有發(fā)展?jié)摿Φ囊粋€主題。

主題7：中西醫(yī)結(jié)合的臨床效果，包括艾灸、龍血竭、濕潤燒傷膏、康復(fù)新液、臨床效果、感染6個關(guān)鍵詞。在壓力性損傷的防治中，中西醫(yī)結(jié)合具有不可或缺的優(yōu)勢，伴隨國家對中醫(yī)藥發(fā)展的大力扶持，相關(guān)的研究逐年增加，值得關(guān)注的是艾灸通過調(diào)解全身氣血運行促進壓力性損傷愈合的效果顯著。然而該主題的密度和向心度極低，可能在今后的發(fā)展中某些關(guān)鍵詞會分化到其他的主題中，該主題逐漸分解。

綜上所述，壓力性損傷的研究熱點包括了預(yù)防、評估及干預(yù)，尤其關(guān)注對高?；颊呒案呶？剖业娘L(fēng)險管理；干預(yù)的方式有多種，護理的模式也不盡相同。然而對于壓力性損傷這一專業(yè)性較強的領(lǐng)域來說，其核心的研究主題是比較明確的，在本研究中發(fā)現(xiàn)壓力性損傷的護理管理和壓力性損傷高?；颊呒捌渥o理的相關(guān)研究是核心的主題；壓力性損傷的風(fēng)險管理極具發(fā)展?jié)摿Γ唤?jīng)過發(fā)展負(fù)壓封閉引流在難愈性創(chuàng)面中的應(yīng)用和中西醫(yī)結(jié)合的應(yīng)用可能會被分解，而濕性愈合理論和品管圈經(jīng)過內(nèi)部創(chuàng)新發(fā)展也具有發(fā)展的潛力。

4 結(jié)論

壓力性損傷作為難愈性慢傷的一種一直受到臨床工作人員的關(guān)注，雖主要分布的期刊影響力不高，但也形成了比較有影響力的研究團隊和研究機構(gòu)。對壓力性損傷的護理管理、壓力性損傷好發(fā)人群及其護理的相關(guān)研究是現(xiàn)階段研究的核心，未來可多關(guān)注對壓力性損傷的風(fēng)險評估及對濕性愈合理論的創(chuàng)新應(yīng)用。